ВОПРОСЫ

к экзамену по факультетской терапии

для обучающихся 4 курса

по образовательной программе 31.05.01 Лечебное дело

2025/26 учебный год

1. Пневмония: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Определение Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы лёгких (альвеолы, бронхиолы) с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации и подтверждённой очаговой инфильтрацией на рентгенограмме.

Этиология Основные возбудители:

• Streptococcus pneumoniae (до 60% внебольничных пневмоний)

• Haemophilus influenzae

• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (атипичные)

• Legionella pneumophila

• Вирусы (грипп, аденовирус, РС-вирус) – часто как триггер бактериальной инфекции

• Нозокомиальные: Klebsiella pneumoniae, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa

Факторы риска: курение, ХОБЛ, алкоголизм, пожилой возраст, иммунодефицит, длительное пребывание в стационаре, аспирация.

Патогенез Возбудитель проникает в респираторные отделы (чаще аэрогенно, реже – гематогенно или лимфогенно). Нарушается мукоцилиарный клиренс, возникает отёк и воспаление. В альвеолах накапливается фибринозный или серозно-гнойный экссудат, что ведёт к уплотнению лёгочной ткани (инфильтрации) и нарушению газообмена. Развиваются местная воспалительная реакция (нейтрофильная инфильтрация) и системный ответ – лихорадка, лейкоцитоз, повышение острофазовых белков.

Классификация (по МКБ и клинической практике)

1. По условиям возникновения:

   • внебольничная

   • нозокомиальная (госпитальная) – через ≥48 ч после поступления

   • аспирационная

   • на фоне иммунодефицита

2. По распространённости:

   • очаговая (бронхопневмония)

   • сегментарная, полисегментарная

   • долевая (крупозная)

   • интерстициальная (редко, чаще при вирусных и атипичных)

3. По тяжести: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая (с ОДН, септическим шоком).

4. По наличию осложнений: неосложнённая и осложнённая (экссудативный плеврит, абсцесс, пиопневмоторакс, ОДН).

Клиническая картина

Жалобы:

• Лихорадка (от 38 °С до 40–41 °С – гектическая при абсцедировании)

• Кашель – сначала сухой, затем с гнойной или «ржавой» мокротой

• Боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании (плевритный компонент)

• Одышка смешанного характера

• Слабость, потливость (особенно ночная), снижение аппетита

Анамнез: Острое начало после переохлаждения, ОРВИ; часто связь с эпидемией гриппа. У пожилых – стёртая клиника без высокой температуры.

Объективно:

• Положение – активное или вынужденное (на больном боку при плеврите)

• Кожные покровы: гиперемия щёк, цианоз губ при дыхательной недостаточности

• Осмотр грудной клетки: отставание поражённой половины при дыхании

• Пальпация: усиление голосового дрожания над зоной инфильтрации

• Перкуссия: притупление (укорочение) лёгочного звука над очагом

• Аускультация: в начальной стадии – ослабленное везикулярное дыхание, крепитация (indux); в разгаре – бронхиальное дыхание, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация отсутствует; при разрешении – крепитация redux

Диагностика

Лабораторные маркеры:

• ОАК: лейкоцитоз (или лейкопения при тяжёлом течении), сдвиг влево, повышение СОЭ

• Биохимия: СРБ (высокий), прокальцитонин (при бактериальной этиологии)

• Микробиологическое исследование мокроты (окраска по Граму, посев с антибиотикограммой)

• ПЦР мокроты/крови для атипичных возбудителей

Инструментальные методы:

• Рентгенография ОГК (в двух проекциях): очаговая или долевая инфильтрация – обязательный критерий диагноза

• КТ высокого разрешения (при неясном диагнозе, подозрении на абсцесс или интерстициальное поражение)

• Пульсоксиметрия (SpO₂), при тяжести – газы артериальной крови

Критерии диагноза: Острое начало + лихорадка + кашель с мокротой + притупление и локальные хрипы + рентгенологическая инфильтрация.

Дифференциальная диагностика (без таблицы, текстом)

Пневмонию отличают от:

• Туберкулёза – более постепенное начало, ночная потливость, верхнедолевая локализация, тени с распадом, положительная проба Манту/Диаскинтест, обнаружение МБТ в мокроте.

• Рака лёгкого (центральный/периферический) – отсутствие эффекта от антибиотиков, анамнез курения, кровохарканье, синдром верхней полой вены, данные КТ/бронхоскопии.

• ТЭЛА – внезапная одышка, боль в груди, отсутствие лихорадки в первые часы, D-димер, КТ-ангиография.

• Застойной сердечной недостаточности – двусторонние влажные хрипы преимущественно в нижних отделах, кардиомегалия, улучшение на фоне диуретиков.

Осложнения

• Лёгочные: абсцесс, гангрена лёгкого, эмпиема плевры, пиопневмоторакс

• Внелёгочные: инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность (ОДН), сепсис, перикардит, миокардит, ДВС-синдром

Лечение

Режим: госпитализация (при тяжёлом течении, пожилой возраст, сопутствующие болезни). Полупостельный или постельный. Диета: легкоусвояемая, обильное тёплое питьё.

Медикаментозное лечение:

• Этиотропное (антибиотики – эмпирически, затем по посеву):

  • Внебольничная лёгкой/средней тяжести: амоксициллин 500 мг × 3 раза в сутки внутрь или амоксициллин/клавуланат 625 мг × 3 раза. При аллергии – макролиды (азитромицин 500 мг 1 раз в сутки 3 дня).

  • Атипичная (микоплазма, хламидии): доксициклин 100 мг × 2 раза или левофлоксацин 500 мг × 1–2 раза.

  • Тяжёлая госпитальная: цефтриаксон 2 г в/в + азитромицин, или респираторный фторхинолон (левофлоксацин 500 мг в/в).

  • Длительность: 7–10 дней (не менее 5 дней после нормализации температуры).

• Патогенетическое:

  • Дезинтоксикация (в/в растворы) при тяжёлой интоксикации

  • Бронхолитики (при обструктивном компоненте)

• Симптоматическое:

  • Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при Т > 38,5 °С и плохой переносимости

  • Муколитики (амброксол 30–60 мг × 3 раза)

  • Кислородотерапия при гипоксемии

Немедикаментозное: физиотерапия после стихания острого периода, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж.

Профилактика

• Первичная: вакцинация против пневмококка (ПКВ13, ППВ23) и гриппа, отказ от курения, санация очагов хронической инфекции.

• Вторичная: раннее распознавание и адекватная антибиотикотерапия, диспансерное наблюдение после перенесённой пневмонии (рентген-контроль через 1–2 месяца).

• Третичная: реабилитация (дыхательные упражнения, санаторно-курортное лечение) для предотвращения хронизации.

Прогноз При неосложнённой внебольничной пневмонии у молодых – благоприятный, выздоровление в 90–95%. У пожилых, при сопутствующей ХОБЛ, сахарном диабете, алкоголизме, затяжном течении – риск летальности до 10–30% (особенно при двустороннем поражении и сепсисе). Трудоспособность восстанавливается через 1–2 месяца.

2. Синдром местных и общевоспалительных признаков при пневмонии: клиника, их диагностическое значение.

Определение При пневмонии одновременно формируются два взаимосвязанных синдрома:

• Местный (лёгочный) синдром – результат воспалительной инфильтрации респираторных отделов лёгкого с нарушением вентиляции и дренажной функции бронхов.

• Общевоспалительный синдром – системная реакция организма на инфекционный агент, проявляющаяся лихорадкой, интоксикацией и изменениями в крови.

Этиология – та же, что и при пневмонии (см. вопрос №1). Выраженность каждого синдрома зависит от возбудителя, распространённости процесса и реактивности организма.

Патогенез

• Местный синдром возникает из-за проникновения возбудителя в альвеолы и бронхиолы → экссудация фибрина, нейтрофилов → уплотнение лёгочной ткани (инфильтрат) → нарушение вентиляции, усиление вибрации и проводимости звука.

• Общевоспалительный синдром – результат активации макрофагов, высвобождения провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α), воздействия бактериальных токсинов на гипоталамус (лихорадка), костный мозг (лейкоцитоз), печень (синтез СРБ).

Классификация (в рамках синдромов) – не нозологическая, а степень выраженности:

• Лёгкая степень: субфебрилитет, слабый местный синдром

• Средняя: фебрильная лихорадка, типичные физикальные изменения

• Тяжёлая: гектическая лихорадка, интоксикация, обширная инфильтрация

Клиническая картина

1. Синдром местных (лёгочных) признаков

Жалобы:

• Кашель (сначала сухой, затем с мокротой – слизисто-гнойной, «ржавой» при пневмококке)

• Боли в грудной клетке при глубоком дыхании, кашле (сухой плеврит, вовлечение плевры)

• Одышка (чувство нехватки воздуха, учащение дыхания до 24–28 в минуту)

• Кровохарканье (редко – при деструкции ткани)

Объективные данные:

• Осмотр: отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании

• Пальпация: усиление голосового дрожания над зоной инфильтрата

• Перкуссия: притупление (укорочение) лёгочного звука – классический признак уплотнения

• Аускультация:

  • в начальной стадии – крепитация (indux), ослабленное везикулярное дыхание

  • в разгаре – бронхиальное дыхание, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы (над очагом)

  • при разрешении – крепитация (redux)

2. Синдром общевоспалительных признаков

Жалобы:

• Высокая температура тела (38–40 °С) с ознобом

• Общая слабость, разбитость

• Потливость (особенно ночная, проливной пот при кризе)

• Головная боль, миалгии, ломота в суставах

• Снижение аппетита, тошнота

Объективные данные:

• Кожные покровы: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, крыльях носа (при пневмококковой этиологии)

• Температурная кривая: фебрильная (38–39 °С) или гектическая (до 40–41 °С, размахи 3–5 °С, например при абсцедировании)

• Тахикардия (соответствует высоте температуры)

• Лабораторные: лейкоцитоз (12–20×10⁹/л), нейтрофильный сдвиг влево (появление юных, палочкоядерных), повышение СОЭ (30–50 мм/ч и выше), положительный СРБ (++ и +++), повышение прокальцитонина (при бактериальной пневмонии).

Диагностическое значение синдромов

• Местный синдром позволяет: – подтвердить лёгочную локализацию процесса – определить зону поражения (сегмент, доля) – оценить динамику (начало, разгар, разрешение) – заподозрить осложнения (абсцесс – амфорическое дыхание, эмпиема – резкое притупление)

• Общевоспалительный синдром даёт возможность: – судить о тяжести инфекционного процесса – отличить бактериальную пневмонию от вирусной (при вирусной – нормальный прокальцитонин, часто лейкопения) – мониторировать эффективность антибиотикотерапии (снижение температуры, нормализация лейкоцитов, СРБ)

Оба синдрома в совокупности – ключ к топической и нозологической диагностике, а также к назначению антибиотиков и оценке ответа на лечение.

Осложнения (в рамках синдромов)

• Прогрессирование местного синдрома → абсцесс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс

• Неконтролируемый общевоспалительный синдром → инфекционно-токсический шок (падение АД, полиорганная недостаточность)

Лечение – направлено на этиологию (антибиотики) и патогенез обоих синдромов:

• Местный: муколитики (амброксол), постуральный дренаж, при бронхообструкции – ингаляционные бронходилататоры (сальбутамол).

• Общевоспалительный: жаропонижающие (парацетамол 500 мг при Т>38,5°С), дезинтоксикация (в/в растворы), при тяжёлом течении – глюкокортикостероиды (преднизолон) по строгим показаниям (септический шок).

Профилактика – как при пневмонии (вакцинация, отказ от курения, раннее лечение ОРВИ).

Прогноз – при регрессе обоих синдромов в течение 3–5 дней от начала адекватной терапии – благоприятный. Сохранение лихорадки и локальных признаков более 5 дней – подозрение на осложнения или неверную этиотропную терапию.

3. Острая дыхательная недостаточность: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, неотложные мероприятия.

Определение Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это критическое состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормальный газовый состав артериальной крови: парциальное давление кислорода (PaO₂) падает ниже 60 мм рт. ст. и/или парциальное давление углекислого газа (PaCO₂) повышается выше 50 мм рт. ст., что приводит к гипоксемии, гиперкапнии и дыхательному ацидозу. Развивается остро, в течение минут или часов.

Этиология Причины ОДН делят на лёгочные и внелёгочные.

Лёгочные:

• Тяжёлая пневмония (особенно двусторонняя, крупозная)

• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

• Астматический статус

• Отёк лёгкого (кардиогенный и некардиогенный)

• Аспирация инородного тела, жидкости

• Ателектаз

• Пневмоторакс, гидроторакс (большой объём)

Внелёгочные:

• Угнетение дыхательного центра (передозировка опиоидов, барбитуратов, черепно-мозговая травма, инсульт)

• Нарушение нервно-мышечной передачи (миастения, ботулизм, полиомиелит)

• Травма грудной клетки (флотационные переломы рёбер)

• Массивное ожирение (синдром Пиквика – гиповентиляция)

• Тяжёлый метаболический ацидоз (диабетический кетоацидоз – дыхание Куссмауля, но это компенсаторное, не всегда ОДН в классическом понимании)

Патогенез В основе ОДН лежат один или несколько механизмов:

1. Гиповентиляция альвеол – снижение минутного объёма дыхания (угнетение ЦНС, нервно-мышечные блокады, ригидность грудной клетки) → гиперкапния (↑PaCO₂) и гипоксемия.

2. Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений (V/Q mismatch) – наиболее частая причина. Альвеолы вентилируются, но не перфузируются (эмболия) или перфузируются, но не вентилируются (ателектаз, отёк, пневмония). Результат: гипоксемия без гиперкапнии (или с умеренной).

3. Шунтирование крови (правовлево) – кровь из венозного русла поступает в артериальное, минуя альвеолы (врождённые пороки, тяжёлая пневмония, ОРДС). Гипоксемия плохо корригируется кислородом.

4. Нарушение диффузии – утолщение альвеоло-капиллярной мембраны (фиброз, интерстициальный отёк). Встречается реже, характерно для хронических процессов, но острое ухудшение возможно.

Классификация (по стадиям и типу)

По стадиям (клинико-лабораторные критерии):

Стадия	PaO₂ (мм рт. ст.)	PaCO₂ (мм рт. ст.)	SpO₂ (%)	Клиника
I (компенсированная)	60–80	30–50	90–94	Одышка при нагрузке, тахипноэ, без цианоза
II (субкомпенсированная)	50–60	50–70	80–89	Одышка в покое, тахикардия, акроцианоз, потливость, беспокойство
III (декомпенсированная)	40–50	70–90	70–79	Резкий цианоз, брадипноэ, аритмия, спутанное сознание
IV (терминальная)	<40	>90	<70	Кома, брадикардия, апноэ

По типу:

• Гипоксемическая (PaO₂ ↓, PaCO₂ нормальное или ↓) – чаще при поражении паренхимы лёгких, ТЭЛА, отёке

• Гиперкапническая (PaCO₂ ↑↑, PaO₂ ↓) – при гиповентиляции (угнетение ЦНС, нервно-мышечные болезни)

Клиническая картина

Жалобы:

• Ощущение нехватки воздуха, удушье

• Учащённое или, наоборот, редкое дыхание

• Сердцебиение, боль в груди

• Головная боль, головокружение, спутанность сознания

Объективные данные:

• Общий осмотр: цианоз (центральный – губы, язык; периферический – акроцианоз), беспокойство или заторможенность, участие вспомогательной мускулатуры (крылья носа, межреберья, шея)

• Частота дыхания: >24–28 в минуту (тахипноэ) или <12 (брадипноэ – плохой признак)

• Патологические типы дыхания:

  • Чейна-Стокса (нарастающие и убывающие дыхательные движения с паузами) – при глубоких поражениях ЦНС, сердечной недостаточности

  • Биота (периоды апноэ, затем несколько одинаковых вдохов) – менингит, стволовые нарушения

  • Куссмауля (шумное глубокое дыхание) – при диабетическом кетоацидозе, уремии

• Пульс: тахикардия, затем брадикардия (терминальная стадия), аритмия

• АД: сначала может быть повышено (стресс), затем прогрессивно снижается до коллапса

• Пульсоксиметрия: SpO₂ < 90% (при дыхании комнатным воздухом) – абсолютный признак гипоксемии

Диагностика

Лабораторные маркеры:

• Газы артериальной крови (золотой стандарт): PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонаты. Оценивают степень гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза.

• Пульсоксиметрия (неинвазивно, но не даёт PaCO₂).

Инструментальные методы:

• Рентгенография грудной клетки – для выявления причины (пневмония, отёк, пневмоторакс, ателектаз)

• ЭКГ – исключение инфаркта миокарда, ТЭЛА (S₁Q₃, блокада правой ножки)

• Эхокардиография – оценка сердечной функции, лёгочной гипертензии

• КТ ангиография лёгких – при подозрении на ТЭЛА

Критерии диагноза ОДН: Острое (часы/сутки) развитие одышки в покое, тахипноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры, снижение SpO₂ <90% и/или PaO₂ <60 мм рт. ст., PaCO₂ >50 мм рт. ст., pH <7,35. Обязательно установление основной причины.

Дифференциальная диагностика (текстом)

ОДН различают по этиологии:

• Пневмония – лихорадка, кашель с мокротой, инфильтрат на рентгене.

• ТЭЛА – внезапное начало, боль в груди, одышка, признаки тромбоза глубоких вен, D-димер повышен, КТ-ангиография – дефект наполнения.

• Отёк лёгкого (кардиогенный) – ортопноэ, влажные хрипы до средних отделов, кардиомегалия, набухание шейных вен, положительный ответ на диуретики.

• Астматический статус – свистящее дыхание на выдохе, удлинённый выдох, сухие свистящие хрипы, отсутствие лихорадки.

• Пневмоторакс – внезапная боль в груди, исчезновение дыхания с одной стороны, коробочный звук, смещение трахеи в здоровую сторону.

• Инородное тело – внезапное удушье при еде, стридор, невозможность говорить.

• Передозировка опиоидов – точечные зрачки, угнетение сознания, брадипноэ.

Осложнения

• Полиорганная недостаточность (почки, печень, ЦНС)

• ДВС-синдром

• Остановка сердца (асфиксия)

• Пневмоторакс (при ИВЛ баротравма)

• Нозокомиальная инфекция (вентилятор-ассоциированная пневмония)

Лечение (неотложные мероприятия)

Режим: немедленная госпитализация в ОРИТ, положение сидя (ортопноэ) или полулёжа с приподнятым изголовьем.

Диета: при сохранённом глотании – дробное питание, иначе парентеральное или через зонд.

Медикаментозное лечение и респираторная поддержка:

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе и в приёмном покое: