Глава 14

ТОКСИКОЗЫ И ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

К токсикозам и гестозам беременных относятся патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исче­зают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде.

Осложнения, связанные с беременностью, могут проявляться в ранние сроки беременности, чаще в первые 3 мес, тогда их называют токсикозами. Если же клинические симптомы наиболее выражены во II и III триместрах, то чаще всего речь идет о гестозе.

Для большинства форм токсикозов характерны диспепсические рас­стройства и нарушения всех видов обмена, для гестозов — сосудистой сис­темы и кровотока. К токсикозам относятся рвота беременных (легкая форма, умеренная, чрезмерная) и слюнотечение (птиализм), к гестозам — водянка беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия. Помимо перечислен­ных, реже встречаются такие формы токсикоза, как дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная астма, гепатопатия (желтуха беременных), остеома­ляция беременных и др.

14.1. Токсикозы

Несмотря на многочисленные исследования, этиология токсикозов до на­стоящего времени не уточнена. Большинство исследователей отмечают по-лиэтиологичность этого осложнения беременности.

14.1.1. Рвота беременных

Среди токсикозов особое внимание уделяли изучению этиологии рвоты беременных, в связи с чем появились различные теории. Рвоту беременных связывали с отравлением организма токсичными продуктами обмена ве­ществ. Полагали также, что она может быть результатом сенсибилизации материнского организма антигенами плода при гистонесовместимости. Воз­никновение рвоты объясняли также психогенными факторами (отрицатель­ные эмоции, страх перед родами) или проявлением истерических реакций. Наиболее признанной является нервно-рефлекторная теория, согласно ко­торой важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотно­шения деятельности ЦНС и внутренних органов. При этом существенное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В ука­занных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггер-ная зона, регулирующие рвотный акт. Рядом с ними находятся дыхательный, вазомоторный, слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга. Тесное расположение указанных центров обусловливает предшест-

400

вующие рвотному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетатив­ных расстройств: усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожного покрова вследствие спазма периферических сосудов.

Преобладание возбуждения в подкорковых структурах мозга с возник­новением ответной вегетативной реакции связывают с патологическими процессами в половых органах (перенесенные воспалительные заболевания, интоксикации), нарушающими рецепторный аппарат матки, возможно также его повреждение плодным яйцом. Указанное наблюдается, скорее всего, при нарушении физиологических взаимосвязей материнского орга­низма и трофобласта в ранние сроки гестации.

Вегетативные расстройства в начале беременности одновременно могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности увеличением уровня хориального гонадотропина (ХГ) в организме. Доказательством этого является тот факт, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выделя­ется большое количество ХГ, рвота беременных наблюдается особенно часто.

К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астеничес­кий синдром.

В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение неироэндокриннои регуляции всех видов обмена вследствие час­тичного (или полного) голодания и обезвоживания. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), угле­водный, жировой и белковый обмен в организме матери на фоне нараста­ющего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. Вследствие голодания первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем происходит уменьшение эндогенных ресурсов углеводов, ак­тивизируются катаболические реакции, в частности повышаются жировой и белковый обмен. На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовле­творяются за счет анаэробного распада глюкозы и аминокислот. В этих условиях р-окисление жирных кислот невозможно, в результате чего в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена — кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и р-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Помимо этого, кетоз поддерживается за счет усилен­ного анаэробного распада кетогенных аминокислот. На этом фоне развива­ется кетонурия, выраженность которой соответствует тяжести метаболичес­ких нарушений в организме беременной, у которой наблюдается рвота, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.

Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональ­ный характер, а затем, по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистро­фические процессы в печени, почках и других органах. Первоначально нарушаются белковообразовательная, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек, в последующем дистрофи­ческие изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.

Клиническая картина. Рвота беременных часто (в 50—60 % слу­чаев) наблюдается как физиологический признак беременности, а в 8—10 % проявляется как осложнение беременности — токсикоз. При нормальной

401

беременности тошнота и рвота могут быть не более 2—3 раз в сутки по утрам, чаще натощак, но это не нарушает общего состояния женщины, поэтому лечения не требуется. Как правило, по окончании процесса пла-центации к 12—13 нед тошнота и рвота прекращаются.

К токсикозам относят рвоту, которая наблюдается несколько раз в день независимо от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, измене­нием вкусовых и обонятельных ощущений, чувством слабости, иногда уменьшением массы тела. Различают рвоту беременных легкой, средней степени и чрезмерную. Степень тяжести рвоты определяется сочетанием рвоты с нарушениями, происходящими в организме (обменные процессы, функции важнейших органов и систем).

Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной бе­ременности, но наблюдается до 4—5 раз в день, сопровождается почти постоянным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удержи­вается и значительного похудания беременных не наблюдается. Уменьшение массы тела составляет 1—3 кг (до 5 % от исходной массы). Общее состояние остается удовлетворительным, но могут отмечаться апатия и снижение ра­ботоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное дав­ление) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда регистрируется умеренная тахикардия (80—90 уд/мин). Изменения в мор­фологическом составе крови отсутствуют. Диурез не изменяется. Ацетонурия отсутствует. Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самосто­ятельно, поэтому специального лечения не требуется, но у 10—15 % бере­менных она усиливается и может переходить в следующую стадию.

Умеренная рвота (средней тяжести) выражается в учащении рвоты до 10 раз в сутки и более, ухудшении общего состояния и метаболизма с развитием кетоацидоза. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. В результате этого происходят обезвоживание и уменьшение массы тела до 3—5 кг (6 % от исходной массы) вплоть до истощения. Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апа­тия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Тем­пература тела субфебрильная (не выше 37,5 °С), характерны тахикардия (до 100 уд/мин) и гипотензия. При исследовании крови может быть выявлена легкая анемия, при анализе КОС — метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор. Прогноз, как пра­вило, благоприятный, но при подобном состоянии беременной требуется лечение.

Чрезмерная рвота встречается редко. Для чрезмерной рвоты характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвота наблюдается до 20 раз в сутки, сопровождается обиль­ным слюнотечением и постоянной тошнотой. Пища и жидкость не удержи­ваются. Общее состояние при этом тяжелое. Отмечаются адинамия, упадок сил, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (до 2—3 кг в неделю, свыше 10 % от исходной массы тела). Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта отмечается запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С, возникают выраженная тахикардия, гипо­тензия. Резко снижается диурез.

402

В крови повышается уровень остаточного азота, мочевины, билирубина, гематокрита, отмечается лейкоцитоз, одновременно уменьшается содержа­ние альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяются про­теин и цилиндрурия, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейко­циты, реакция на ацетон резко положительная.

Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Признаками уг­рожающего состояния, определяющими показания к экстренному прерыва­нию беременности, являются нарастание слабости, адинамия, эйфория или бред, тахикардия до 110—120 уд/мин, гипотензия — до 90—80 мм рт. ст., желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300—400 мл в сутки, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндр­урия.

Диагностика. Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для выяснения степени тяжести рвоты ■ беременных, помимо проведения клинического обследования больной, общего анализа крови и мочи, необ­ходимо определение в динамике следующих показателей: в крови — содер­жания билирубина, остаточного азота и мочевины, гематокрита, электроли­тов (калий, натрий, хлориды), общего белка и белковых фракций, транс-аминаз, показателей КОС, глюкозы, протромбина, в моче — уровня ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации и сгущении крови могут отмечаться ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. При этом степень обезвоживания опре­деляют по уровню гематокрита. Значение его выше 40 % свидетельствует о выраженном обезвоживании.

Лечение. Лечение больных, у которых наблюдается легкая форма рвоты, можно проводить амбулаторно, при рвоте средней тяжести и тяже­лой — в стационаре. Большое значение необходимо придавать диете. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу по желанию. Она должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2—3 ч в положении лежа. Показана минеральная щелочная вода в неболь­ших объемах 5—6 раз в день.

Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть ком­плексным: 1) препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс; 2) инфуз-ионные средства для регидратации, дезинтокси­кации и парентерального питания; 3) препараты, предназначенные для нормализации метаболизма.

Для нормализации функции ЦНС немаловажное значение имеют пра­вильно организованный лечебно-охранительный режим, устранение отрица­тельных эмоций. При госпитализации больную необходимо поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

В начале лечения, учитывая небольшой срок гестации, для исключения отрицательного влияния на плодное яйцо целесообразно назначать немеди­каментозные средства. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны централь­ная электроаналгезия, иглоукалывания, психо- и гипнотерапия. Этих неме­дикаментозных методов лечения может быть достаточно при лечении боль­ных с легкой формой рвоты беременных, а при средней и тяжелой степени они позволяют ограничить объем лекарственной терапии.

403

В отсутствие эффекта используют средства, непосредственно блокирую­щие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейроме-диаторные системы продолговатого мозга: м-холинолитики (атропин), анти-гистаминные препараты (пипольфен, дипразин, тавегил), блокаторы дофа­миновых рецепторов (нейролептики — галоперидол, дроперидол, производ­ное фенотиазина — торекан), а также прямые антагонисты дофамина (рег­лан, церукал). Наиболее эффективны в клиническом отношении следующие комбинации: 1) дроперидол (1 мл внутримышечно), атропин (0,5 мл 0,1 % раствора внутримышечно), тавегил (1 мл внутримышечно); 2) церукал, реглан (2 мл внутримышечно), атропин (0,5 мл 0,1 % раствора внутримы­шечно). При гипотензии, возникающей как следствие применения этих препаратов и самого заболевания, целесообразно введение 0,1 % раствора мезатона.

Инфузионная терапия при рвоте включает использование кристаллои­дов, коллоидов и средств для парентерального питания. Кристаллоиды пред­назначены для регидратации. Из кристаллоидов используют комплексные солевые растворы Рингера—Локка, трисоль, хлосоль. Объем вводимых крис­таллоидов должен составлять до 50 % от общего объема инфузии. Из кол­лоидов для дезинтоксикации целесообразно использовать гемодез и реопо-лиглюкин. Объем коллоидных растворов должен составлять 10—15 % от объема инфузии. Для парентерального питания применяют растворы глю­козы и аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью лучшего усвоения глюкозы целесообразно вводить инсулин в небольших дозах. Объем вводи­мых препаратов для парентерального питания должен составлять не менее 35—40 % от общего объема инфузии.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1—3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза.

На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм. С этой целью используют кофакторы биоэнергетического об­мена: кокарбоксилазу (0,1 г), рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1 % раствора внутримышечно); витамин С (до 5 мл 5 % раствора). Для стимуляции ана­болических реакций в тканях назначают спленин (2 мл внутримышечно), перидоксальфосфат (по 2 мл внутримышечно), рибоксин (0,2 г 3 раза в день), фолиевую кислоту (по 0,001 г 3 раза в де-нь).

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных легкой и средней степени почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от ком­плексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности.