4.5. Антенатальная диагностика состояния плода

На современном этапе знаний и технических возможностей наиболее опти­мальными антенатальными тестами для оценки состояния плода являются ультразвуковое сканирование, исследование сердечной деятельности плода, определение биофизического профиля плода, допплерометрия кровотока в системе мать—плацента—плод, исследование газового состава пуповинной крови. Одни из них (ультразвуковая фетометрия) позволяют оценить физи­ческое развитие плода, его соответствие предполагаемому сроку беремен­ности, исключить наличие пороков развития плода; другие (ультразвуковая плацентография, исследование маточно-плацентарного кровотока) — получить косвенные признаки плацентарной недостаточности; третьи (изучение биофи­зического профиля плода и плодового кровотока, кардиотокография, исследо­вание пуповинной крови) — оценить функциональное состояние плода.

Ультразвуковая фетометрия — наиболее надежный объектив­ный метод оценки роста и развития плода, позволяющий в каждый кон­кретный срок беременности точно определить соответствие размеров плода гестационному возрасту, а также степень отклонения их от нормальных величин. При изучении развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание уделяется измерению бипариетального размера головки (БПР), размеров живота, длины бедра, которые увеличиваются по мере прогрессирования беременности. К концу беременности скорость роста биометрических показателей плода постепенно снижается: скорость при­роста БПР головки уменьшается с 4 мм/нед в 14—15 нед беременности до 1,3 мм/нед в 39—40 нед; длины бедра — от 4,8 до 1,7 мм/нед. Отношение размеров головки и живота плода в норме во II триместре беременности превышает 1, но после 36 нед гестации меняется за счет превалирования

180

размеров живота плода. Этот показатель имеет важное клиническое значе­ние для диагностики нарушений роста плода.

Ценную информацию о состоянии фетоплацентарной системы дает не­посредственное изучение плаценты: определение ее локализации, структуры, а также плацентометрия. Чаще всего плацента располагается на передней или задней поверхности матки с переходом на одну из боковых, реже локализуется на дне матки. Данные о влиянии локализации плаценты на рост и развитие плода очень противоречивы, однако большинством исследований доказано, что расположение плаценты существенно не влияет на внутриутробное развитие плода.

Локализация плаценты в различные сроки беременности нестабильна. Установлено, что в большинстве наблюдений по мере прогрессирования беременности происходит ее "миграция" от нижнего сегмента к дну матки. Поэтому окончательное заключение о расположении плаценты следует делать только в конце беременности. Полагают, что смещение плаценты обусловлено как большей скоростью роста тела матки по сравнению с таковой ее нижнего сегмента, так и возникающей, по-видимому, под влиянием выделяемых шейкой матки специфических протеолитических ферментов частичной атрофией плацентарной ткани, располагающейся в нижнем сегменте.

Толщина плаценты при физиологически протекающей беременности постоянно увеличивается в линейной зависимости от 10,9 мм в 7 нед до 35,6 мм в 36 нед (табл. 4.6). В зависимости от патологии беременности может наблюдаться уменьшение или увеличение толщины плаценты.

Таблица	4.	6. Толщина плаценты		при	физиологически
протекающей	беременности
Срок беремен-		Толщина	Срок	беремен-		Толщина
ности, нед		плаценты, мм	ности,		нед	плаценты, мм
7		10,89		24		25,37
8		11,74		25		26,22
9		12,59		26		27,07
10		13,44		27		27,92
11		14,29		28		28,78
12		15,14		29		29,63
13		16,00		30		30,48
14		16,85		31		31,33
15		17,70		32		32,18
16		18,55		33		33,04
17		19,40		34		33,89
18		20,26		35		34,74
19		21,11		36		35,60
20		21,98		37		34,35
21		22,81		38		34,07
22		23,66		39		33,78
23		24,52		40		33,50

181

Рис. 4.39. Плацента III степени зрелости при доношенной беременности.

Плацента изменяется по мере прогрессирования беременности, обеспе­чивая все возрастающие потребности плода. Морфологические особенности ее развития в различные сроки беременности находят свое отражение на эхограммах. При неосложненном течении беременности границы переход­ного периода степени зрелости от 0 в I соответствуют 27—30 нед беремен­ности, из I во II степень — 32—34 нед, из II в III степень — 35—37 нед беременности. Время развития определенной степени зрелости плаценты не всегда постоянно. В некоторых случаях I или II степень зрелости плаценты может сохраняться до конца беременности и не сопровождаться нарушением состояния плода. Однако преждевременное появление изменений III степе­ни зрелости плаценты (до 36—37 нед беременности), т.е. ее "старение", служит маркером хронического страдания плода (рис. 4.39).

Большое внимание в оценке состояния плода должно уделяться коли­честву околоплодных вод. Как известно, околоплодные воды явля­ются биологически активной окружающей плод средой, продуктом обмен­ных процессов, происходящих в организме матери и плода. Количество амниотической жидкости с ростом беременности прогрессивно увеличива­ется от 500 мл в 30 нед до 1500 мл в конце беременности.

При ультразвуковом исследовании определяют индекс амниотической жидкости. Для нормально протекающей беременности характерен индекс от 8,1 до 18,0 см.

Выявлена четкая связь между изменением количества околоплодных вод и увеличением отрицательных перинатальных исходов. В настоящее время определение количества околоплодных вод широко применяется в качестве одного из наиболее информативных параметров при изучении биофизичес­кого профиля плода.

Помимо изучения анатомических особенностей фетоплацентарной систе­мы, в клинической практике важное значение имеет оценка функционального

состояния плода, в первую очередь его сердечной деятельности. При аускультации в норме частота сердечных сокращений плода 120— 160 уд/мин. Более точную информацию о характере сердечной деятельности плода можно получить на основании ЭКГ, ФКГ, КТГ.

При антенатальной электрокардиографии, помимо частоты сердечных сокращений, удается определить желудочковый комплекс QRS. В норме зубец R заострен, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03—0,07 с, вольтаж колеблется от 9 до 65 мкВ, с увеличением срока беременности отмечается его постепенное повышение.

При фонокардиографии колебания продолжительности и ампли­туды тонов сердца плода весьма вариабельны в III триместре, составляя в среднем: I тон — 0,09 с, II тон — 0,07 с; III и IV тоны регистрируются редко. Возможно проведение фазового анализа сердечной деятельности при одно­временной регистрации ЭКГ и ФКГ плода. При физиологически протекаю­щей беременности длительность фазы асинхронного сокращения составляет 0,02—0,05 с, механическая систола продолжается 0,15—0,22 с, общая диа­стола — 0,17—0,26 с, диастола желудочков — 0,15—0,25 с. Отношение дли­тельности общей систолы к длительности общей диастолы в конце неос-ложненной беременности составляет в среднем 1,23.

В современном акушерстве для оценки состояния плода во время бер­еменности широко используется кардиомониторное наблюдение, или кардиотокография (КТГ). Во время беременности КТГ позволяет осу­ществлять динамический контроль за состоянием плода, оценивать эффек­тивность проводимой терапии, прогнозировать течение предстоящих родов и выбирать оптимальный способ родоразрешения. При нормально проте­кающей беременности базальный ритм сердечных сокращений составляет 120—160 уд/мин, амплитуда мгновенных изменений частоты сердечных со­кращений — от 10 до 25 уд/мин и их частота — 7—12 осцилляции в минуту. При физиологическом течении беременности наиболее часто отмечаются слегка ундулирующий (5—10 уд/мин) и ундулирующий (10—25 уд/мин) типы вариабельности базального ритма. Особое внимание следует обращать на появление немого и сальтаторного типов вариабельности, особенно в соче­тании с тахикардией или брадикардией. При физиологически протекающей беременности немой тип вариабельности базального ритма (0—5 уд/мин) может быть обусловлен воздействием наркотических и седативных средств.

При неосложненной беременности акцелерации наблюдаются почти постоянно с частотой 4—5 и более за 30-минутный интервал, децелерации отсутствуют. Спорадические акцелерации чаще всего связаны с двигатель­ной активностью плода. Снижение частоты акцелерации или их отсутствие, появление децелерации являются неблагоприятным прогностическим при­знаком.

Большую помощь в оценке состояния плода оказывают функциональ­ные пробы. При нормальном течении беременности в ответ на шевеление плода частота сердечных сокращений в среднем увеличивается на 10 в минуту и более — положительный нестрессовый тест. Более чем в 99 % наблюдений положительный нестрессовый тест является достоверным кри­терием благополучного состояния плода. Отсутствие реакции сердечной деятельности плода в ответ на движения свидетельствует о внутриутробном страдании его. Тест может быть ложноотрицательным в период физиологи­ческого покоя плода, в этом случае требуется повторное исследование.

183

Для оценки состояния плода во время беременности целесообразно учитывать также двигательную активность плода. Подсчет самой беременной количества движений плода в течение 30 мин в утренние и вечерние часы позволяет оценить состояние плода. В норме средняя частота шевелений плода составляет около 3 за 10 мин; их учащение и усиление, а также резкое уменьшение частоты движений плода могут свидетельствовать

0 страдании плода и служат основанием для более детального обследования беременной. Наряду с субъективной оценкой движений плода самой бере­ менной возможна их оценка при ультразвуковом исследовании.

Дыхательные движения плода (ДДП), определяемые при уль­тразвуковом исследовании, являются хотя и косвенной, но достаточно цен­ной информацией о состоянии центральной нервной системы плода, роль которой в регуляции дыхательной активности убедительно доказана. Счита­ют, что дыхательные движения являются одним из факторов, поддержива­ющих скорость кровообращения у плода и тем самым регулирующих коли­чество крови, протекающей в единицу времени через сосуды плаценты. С ДДП связывают гемодинамические изменения: повышение артериального давле­ния, учащение пульса, увеличение скорости кровотока в сосудах пуповины, а также кровотока в аорте и нижней полой вене. Некоторые авторы усма­тривают физиологическое значение внутриутробных ДДП в подготовке ды­хательного аппарата к осуществлению дыхательной функции в будущем; полагают, что ДДП необходимы для нормального развития легких у плода.

Главным параметром ДДП считается сам факт наличия или отсутствия дыхательных движений в течение 15—30 мин. К концу неосложненной беременности частота дыхательных движений плода составляет около 50 в

1 мин. В норме ДДП сочетаются с периодами апноэ, длительность которого составляет 6 с и более. Продолжительность ДДП при физиологическом течении беременности составляет в среднем 50—90 % времени исследования. Установлено значительное снижение дыхательной активности у плодов при осложненном течении беременности.

Комбинированная регистрация нескольких биофизических показателей плода (БФПП) позволяет обеспечить достоверную диагностику и значитель­но улучшает антенатальный мониторинг. Сочетанное определение дыхатель­ной и двигательной активности плода, его сердечной деятельности и мы­шечного тонуса, т.е. показателей, находящихся под регулирующим влиянием центральной нервной системы плода, с большей достоверностью отражают его функциональное состояние. При этом снижается частота ложноположи-тельных и ложноотрицательных результатов по сравнению с изучением каждого из этих параметров в отдельности. В норме оценка БФПП плода составляет 8—12 баллов.

Так как БФПП является ценным диагностическим критерием внутри­утробного состояния плода, его исследование нашло широкое применение при ряде осложнений беременности. При этом степень снижения оценки БФПП зависит не от характера, а от тяжести осложнения беременности.

Одним из наиболее перспективных диагностических методов, применя­емых для оценки гемодинамики в системе мать—плацента—плод, является допплерометрия. Кровоток в артериальных сосудах плода и маточной артерии при неосложненном течении беременности характеризуется не­прерывными кривыми, отражающими поступательный кровоток на протя­жении всего сердечного цикла, без нулевых и отрицательных значений в

184

фазу диастолы. При качественном анализе кровотока в артерии пуповины, аорте плода и маточной артерии на протяжении III триместра неосложнен-ной беременности установлено постепенное снижение показателей пери­ферического сосудистого сопротивления, выражающегося уменьшением ин­дексов кровотока (табл. 4.7).

Таблица 4.7. Показатели кровотока в аорте плода, артерии пуповины и маточной артерии в III триместре неосложненной беременности

Систолодиастолическое	Срок беременности, нед
отношение	27-29	30-32	33-35	36-41
Аорта Артерия пуповины Маточная артерия	5,69±0,72 3,19±0,44 1,85+0,34	5,41+0,53 2,88+0,46 1,78±0,3	5,24±0,66 2,52+0,31 1,69±0,3	4,94±0,44 2,14±0,24 1,66±0,24

При неосложненном течении беременности значения систолодиастоли-ческого отношения (СДО) в маточных артериях после 18—20 нед не должны превышать 2,4. Снижение индексов сосудистой резистентности в артерии пуповины на протяжении II и III триместров беременности свидетельствует об уменьшении сосудистого сопротивления плаценты, которое вызвано ин­тенсивным ростом ее терминального русла, связанного с процессами разв­ития и васкуляризации концевых ворсин плаценты.

Для комплексной оценки кровотока в системе мать—плацента—плод необходимо, помимо артерии пуповины, аорты плода, маточной артерии, исследовать кровоток и в мозговых сосудах плода. При сопоставлении кровообращения в плодово-плацентарном звене и мозгового кровотока плода установлена относительная стабильность цереброплацентарного отно­шения при неосложненной беременности, что указывает на сохранение постоянного уровня кровоснабжения головного мозга плода.

Оценить состояние плода позволяет исследование крови плода, полученной при кордоцентезе.

В норме по мере прогрессирования беременности у плода постепенно снижается Pq в артерии, вене пуповины и сосудах межворсинчатого прос­транства. Несмотря на снижение Р_о , содержание кислорода в вене пупо­вины остается постоянным вследствие компенсаторного увеличения кон­центрации гемоглобина. Содержание СО2, гидрокарбонатов, оснований и лактата в вене пуповины повышается по мере увеличения гестационного возраста плода. Величина рН крови плода при физиологически протекаю­щей беременности существенно не изменяется (7,38+0,04).

Косвенную информацию о состоянии плода дает исследование околоплодных вод во время беременности. При неосложненном течении беременности при амниоскопии определяется достаточное количе­ство светлых, прозрачных опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки. При доношенной беремености рН околоплодных вод составляет от 6,98 до 7,23; Р_о варьирует от 120 до 78 мм рт. ст.