- •Глава 1. Основные этапы развития акушерства. Перинатология 15
- •Глава 2. Анатомия и физиология женской репродуктивной системы 30
- •Глава 3. Физиология беременности 59
- •Глава 4. Диагностика и ведение беременности 115
- •Глава 5. Физиология родов 186
- •Глава 10. Внематочная беременность 303
- •Глава 11. Переношенная беременность 320
- •Глава 12. Экстрагенитальные и сопутствующие гинекологические заболева ния при беременности 328
- •Глава 26. Основы физиологии и патологии новорожденною. Н.Н.Володин 714
- •Глава 27. Послеродовые гнойно-септические заболевания 746
- •Глава 28. Обезболивание в акушерстве. И.В.Лрошина 768
- •Глава 29. Организация акушерско-гинекологической помощи 779
- •Глава 1
- •1.1. Основные этапы развития акушерства
- •1.2. Перинатология
- •Глава 2
- •2.1. Анатомия женских половых органов
- •2.1.1. Женский таз
- •2.1.2. Наружные и внутренние половые органы
- •2.1.3. Таз с акушерской точки зрения
- •2.2. Физиология женской репродуктивной системы. Менструальный цикл
- •2 4 В 8 10 14 Дни цикла
- •Глава 3
- •3.1. Оплодотворение. Ранний эмбриогенез
- •3.1.1. Оплодотворение
- •Головка Тело Хвост
- •11 Эндометрий
- •3.1.2. Ранний эмбриогенез
- •3.2. Плацента
- •3.2.1. Развитие и функции плаценты
- •16 20 24 28 32 36 Недели беременности
- •3.3. Физиология плода
- •3.6. Изменения в организме женщины при беременности
- •Глава 4
- •4.1. Диагностика беременности
- •4.2. Обследование беременной
- •4.2.1. Опрос
- •4.2.4. Признаки
- •4.3. Дополнительные методы исследования в акушерстве и перинатологии
- •4.3.1. Методы получения информации о сердечной деятельности плода
- •4.3.1.1. Фоно- и электрокардиография
- •4.3.1.2. Кардиотокография
- •4.3.2. Ультразвуковое сканирование (эхография)
- •4.3.5. Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) новорожденного
- •4.3.7. Кольпоцитологическое исследование
- •4.3.10. Исследование крови плода и новорожденного
- •4.3.11. Биопсия (аспирация) ворсин хориона
- •4.3.12. Фетоскопия
- •4.4. Ведение беременности
- •4.4.1. Основы рационального питания беременных
- •4.5. Антенатальная диагностика состояния плода
- •Глава 5
- •5.1. Причины наступления родов
- •5.4.4. Теории механизма родов
- •5.5. Клиническое течение родов
- •5.5.1. Течение родов в периоде раскрытия
- •5.6.2. Ведение родов в периоде изгнания
- •5.6.4. Ведение последового периода
- •Глава 6
- •6.1. Изменения в организме родильницы
- •6.1.1. Состояние гормонального гомеостаза
- •6.1.5. Органы пищеварения
- •Глава 7
- •7.2. Диагностика
- •7.3. Механизм родов
- •7.4. Течение беременности и родов
- •7.5. Ведение беременности и родов
- •Глава 8
- •8.1. Клиническая картина и диагностика
- •8.2. Ведение беременности
- •8.3. Течение родов
- •Глава 9
- •9.1. Самопроизвольный аборт (выкидыш)
- •9.1.1. Угрожающий аборт
- •9.1.2. Начавшийся аборт
- •9.1.5. Септический аборт
- •9.2. Привычный выкидыш
- •9.3. Привычное невынашивание
- •9.4. Преждевременные роды
- •9.4.1. Быстрые преждевременные роды
- •9.4.3. Ведение преждевременных родов при дородовом излитии околоплодных вод
- •9.5. Характеристика недоношенного ребенка
- •Глава 10
- •10.1. Клиническая картина и диагностика
- •10.2. Клиническая картина и диагностика прерывания беременности по типу трубного аборта
- •10.3. Клиническая картина и диагностика разрыва маточной трубы
- •10.4. Клиническая картина и диагностика редких форм внематочной беременности
- •10.5. Дифференциальная диагностика эктопической беременности
- •10.6. Лечение при внематочной беременности
- •Глава 11
- •11.1. Клиническая картина и диагностика
- •11.3. Течение и ведение родов
- •Глава 12
- •12.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
- •12.1.1. Гипертоническая болезнь
- •12.1.2. Артериальная гипотензия
- •12.1.3. Заболевания вен
- •12.1.3.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- •12.1.3.2. Тромбозы вен, тромбофлебиты, тромбоэмболии
- •12.1.4. Пороки сердца
- •12.1.4.1. Приобретенные ревматические пороки сердца
- •12.1.4.2. Врожденные пороки сердца
- •12.1.4.3. Беременность и оперированное сердце
- •12.1.4.4. Родоразрешение беременных с пороками сердца
- •12.2. Заболевания органов дыхания
- •12.2.2. Пневмонии
- •12.3. Заболевания почек и мочевыводящих путей
- •12.3.1. Пиелонефрит беременных
- •12.3.2. Гломерулонефрит
- •12.3.3. Мочекаменная болезнь
- •12.4. Анемия и беременность
- •12.5. Заболевания нервной системы и органа зрения
- •12.5.1. Заболевания нервной системы
- •12.6. Заболевания органов пищеварения
- •12.7. Наследственная и врожденная тромбофилия. Тромбоцитопатии
- •12.7.1. Наследственная и врожденная тромбофилия
- •12.7.2. Тромбоцитопатии
- •12.7.2.1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
- •12.7.2.2. Наследственные тромбоцитопатии
- •12.7.2.3. Болезни, связанные с недостаточностью пула накопления
- •12.8. Сахарный диабет
- •12.9. Заболевания, передаваемые половым путем
- •12.11. Патология половой системы
- •12.11.1. Миома матки
- •12.11.3. Врожденные аномалии половых органов
- •12.11.4. Инфантилизм
- •12.11.5. Рак шейки матки
- •Глава 13
- •Глава 14
- •14.1. Токсикозы
- •14.1.2. Слюнотечение
- •14.2.2. Лечение
- •14.2.4. Профилактика тяжелых форм гестозов
- •Глава 15
- •Глава 16
- •16.1. Эмбрио- и фетопатии
- •16.2. Врожденные пороки развития плода
- •16.2.2. Пороки развития почек и мочевыводящих путей
- •16.2.3. Врожденные пороки сердца
- •16.2.5. Аномалии лицевых структур, шеи и костной системы плода
- •16.3. Гипоксия плода
- •16.4. Внутриутробная инфекция
- •16.4.2. Внутриутробная бактериальная инфекция плода
- •16.5. Гестационная трофобластическая болезнь
- •16.6. Маловодие, многоводие
- •16.7. Аномалии пуповины
- •16.8. Плацентарная недостаточность
- •20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Перцентили нед
- •Глава 17
- •17.2. Ведение родов при узком тазе. Клинически узкий таз
- •17.2.1. Ведение родов
- •17.3. Крупный плод
- •17.5. Выпадение пуповины
- •17.6. Асинклитические вставления головки
- •Глава 18
- •Глава 19
- •19.1. Переднеголовное предлежание
- •19.2. Лобное предлежание
- •Глава 20
- •20.1. Патологический подготовительный (прелиминарный) период
- •20.2. Первичная слабость родовой деятельности
- •9 10 11 12 13 14 15 16 17 Часы
- •20.3. Вторичная слабость родовой деятельности
- •20.4. Чрезмерно сильная родовая деятельность
- •20.5.2. Тетанус матки (тотальная дистония)
- •20.6. Профилактика аномалий родовой деятельности
- •Глава 21 кровотечения при поздних сроках беременности (аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
- •21.1. Предлежание плаценты
- •21.2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- •21.3. Общие принципы обследования беременных при кровотечении
- •Глава 22
- •22.1. Патология последового периода
- •22.1.1. Задержка отделения плаценты
- •22.1.2. Кровотечение в последовом периоде
- •22.2. Патология послеродового периода
- •Глава 23
- •23.1. Разрывы вульвы, влагалища и промежности
- •23.2. Разрывы шейки матки
- •23.3. Разрывы матки
- •23.4. Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после ранее перенесенного кесарева сечения и других операций на матке
- •23.5. Выворот матки
- •23.6. Послеродовые свищи
- •23.7. Расхождение и разрыв лонного сочленения
- •Глава 24
- •24.1. Наследственные дефекты системы гемостаза
- •24.2. Геморрагический шок
- •24.4. Эмболия околоплодными водами
- •Глава 25
- •25.1. Искусственный аборт
- •25.1.1. Прерывание беременности до 12 нед
- •25.1.2. Прерывание беременности в поздние сроки
- •25.1.3. Осложнения во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки
- •25.2. Операции в последовом и послеродовом периодах
- •25.3. Операции, подготавливающие родовые пути
- •Isa. Искусственный разрыв плодного пузыря (амниотомия)
- •25.5. Операции, исправляющие положение
- •25.6.1. Операция наложения щипцов
- •25.7. Акушерские пособия и операции при тазовых предлежаниях плода
- •25.7.2. Извлечение плода за тазовый конец
- •25.7.3. Трудности и осложнения при акушерских пособиях и операциях при тазовых предлежаниях плода
- •25.8. Вакуум-экстракция плода
- •25.9. Кесарево сечение
- •25.9.1. Абдоминальное кесарево сечение
- •25.9.2. Ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения
- •25.9.4. Кесарево сечение на мертвой и умирающей беременной
- •25.10. Акушерские родоразрешающие операции
- •25.11. Плодоразрушающие операции
- •Глава 26
- •26.1. Особенности состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде
- •26.2. Пограничные (особые) состояния и заболевания новорожденных
- •26.2.1. Транзиторные состояния
- •26.2.3. Инфекционные заболевания у новорожденных
- •26.2.4. Гемолитическая болезнь новорожденных
- •26.2.5. Синдром дыхательных расстройств
- •26.3. Уход за новорожденным
- •Глава 27
- •27.1. Хориоамнионит
- •27.3. Послеродовой эндометрит
- •27.4. Инфекция операционной раны после кесарева сечения
- •27.5. Послеродовой мастит
- •27.6. Сепсис. Септический шок
- •27.6.1. Сепсис
- •27.6.2. Септический шок
- •27.7. Акушерский перитонит
- •Глава 28
- •28.1. Обезболивание родов
- •28.2. Обезболивание при акушерских операциях
- •Глава 29
- •29.1. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь
- •29.2. Стационарная акушерская помощь
- •29.3. Перинатальные центры
- •29.4. Материнская смертность и пути ее снижения
- •29.5. Профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерских стационарах
- •29.6. Перинатальная смертность и пути ее снижения
- •29.7. Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика наследственных заболеваний
- •29.8. Планирование семьи
- •29.9. Экстракорпоральное оплодотворение
Глава 11
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Переношенной считают беременность, продолжительность которой превышает 42 нед (294 дня) и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости. Роды при переношенной беременности называют запоздалыми. Помимо истинного перенашивания, возможна пролонгированная, физиологически удлиненная беременность, при которой ребенок рождается без признаков перенашивания, при этом отсутствуют выраженные инволютив-ные процессы в плаценте. Ввиду индивидуальных особенностей скорости созревания плода признаки переношенности у ребенка и в плаценте могут появиться и до 42 нед беременности.
Истинное перенашивание беременности отмечается в 2—42 % случаев; такие широкие колебания объясняются отсутствием единого мнения о начале перенашивания и сложностью определения истинной продолжительности беременности.
Переношенная беременность — тяжелое осложнение и для плода, и для матери. Вследствие морфологических изменений в плаценте развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипоксии плода.
В связи с большей зрелостью центральной нервной системы у переношенных плодов повышена чувствительность их к гипоксии и родовым травмам. Этому способствуют также большие размеры головки и отсутствие способности ее к конфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и роднички). Частыми осложнениями у ребенка являются синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодными водами, разрушение сурфактанта в легких переношенного плода).
Нарушение проницаемости и защитной функции плаценты нередко сопровождается внутриутробным инфицированием.
При перенашивании значительно увеличивается перинатальная смертность (в 1,5—2 раза), в большей мере за счет интранатальной гибели плода. Перенашивание способствует нарушению функции ЦНС у ребенка в отдаленном периоде жизни: отставание в физическом и нервно-психическом развитии детей.
В процессе родов у матери нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, кровотечение в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде. При перенашивании возрастает частота оперативных вмешательств.
Этиология и патогенез. Причины перенашивания беременности изучены недостаточно. Известно, что перенашиванию способствуют ней-роэндокринные заболевания, ожирение. Перенашивание может повторяться при каждой последующей беременности. У первородящих старше 30 лет перенашивание наблюдается чаще. Полагают, что перенашиванию могут способствовать нарушения любого из механизмов, которые играют ведущую роль в подготовке и развитии родовой деятельности, вследствие функцио-
320
нальных сдвигов в деятельности ЦНС, а также вегетативных и эндокринных механизмов.
Факторами, приводящими к перенашиванию беременности, являются недостаточная перестройка в ЦНС (отсутствие своевременного формирования родовой доминанты) и нарушение вегетативного равновесия (преобладание тонуса парасимпатической нервной системы).
При перенашивании беременности нередко отмечаются изменения соотношений гонадотропных гормонов, прогестерона, снижение уровня эстрогенов, особенно активного эстриола, калия, кальция, ацетилхолина. При переношенной беременности выявляется наиболее низкий суммарный уровень эстрогенов, в основном за счет эстриола, в 2 раза снижена экскреция катехоламинов. Соотношение норадреналина и адреналина в крови возрастает до 0,73 (в норме 0,47), что отражает нарушения деятельности симпати-ко-адреналовой системы. Определенное значение имеют изменения в матке, снижающие ее возбудимость и сократительную активность: недостаточное количество рецепторов к окситотическим веществам, нарушение синтеза сократительных белков в миометрии. Нередко это связано с перенесенными абортами и воспалительными заболеваниями.
В перенашивании играет роль наличие у беременной аутоиммунной патологии, эндокринно-обменных нарушений, эмоциональной напряженности. Важное значение имеют запоздалое или диссоциированное созревание плаценты, хроническая плацентарная недостаточность, а также сохранение плацентарной иммунологической толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов. При выраженном перенашивании в крови беременных отсутствуют киллеры против клеток плода, сохраняется высокая продукция клеток-супрессоров. Одной из причин изменения иммунного статуса может быть генетически обусловленная несовместимость матери и плода (родственный брак), что способствует длительной задержке плода в матке.
Причинами перенашивания беременности плода могут быть пороки развития ЦНС плода (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, нарушение развития гипофизарно-надпочечниковой системы, поликистоз почек, болезнь Дауна). Пороки развития плода сопровождаются снижением синтеза кортикостероидных гормонов, от которых зависят каскадный выброс про-стагландинов и развитие родовой деятельности. Подтверждением роли плода в генезе перенашивания беременности является увеличение частоты пороков развития плода, которые наблюдаются в 10—15 раз чаще, чем при доношенной беременности.
Патогенез перенашивания в большой мере определяется изменениями в плаценте, которые в последующем отражаются на состоянии плода. Макроскопически наблюдается увеличение массы плаценты при уменьшении ее толщины. Поверхность плаценты суховатая, границы между дольками стертые, нечеткие. Может отмечаться прокрашивание тканей плаценты, оболочек, пуповины мекониальными зелеными водами. На поверхности плаценты видны белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения. Соотношение массы плаценты и массы плода при переношенной беременности составляет 1,67 (при доношенной беременности 1,62).
При микроскопическом исследовании плаценты выявляются характерные для инволютивных процессов особенности: распространенные склеротические изменения стромы ворсин и стенок сосудов; дистрофические из-
321
11 - 215
менения концевых и стволовых ворсин; повышенное отложение фибрино-идного слоя; обеднение концевых ворсин капиллярами; морфологические признаки нарушения кровотока и ишемии.
Результаты морфологических и гистохимических исследований плаценты при перенашивании свидетельствуют о снижении активности окислительно-восстановительных процессов, уменьшении содержания гликогена, функционально активных липидов, РНК, нейтральных мукополисахаридов.
При дистрофических процессах увеличивается трансплацентарный переход белков "зоны беременности" через поврежденные клеточные мембраны и микроканалы плаценты, повышается уровень этих белков в сыворотке крови и снижается в тканях плаценты; отмечается снижение уровня термостабильной плацентарной щелочной фосфатазы, которая регулирует энергетический обмен, что также обусловливает функциональную недостаточность плаценты; снижается уровень трофобластического р-глобулина и связанного с беременностью Р2-глобулина, вследствие чего уменьшаются продукция эстрогенов и насыщение ими организма.
Характерными особенностями переношенной беременности являются уменьшение количества и изменения свойств околоплодных вод. При перенашивании беременности на одну неделю количество околоплодных вод уменьшается в среднем на 100—200 мл, составляя 600—700 мл (в норме 800—900 мл). В 42 нед беременности количество околоплодных вод в 2 раза меньше, чем в норме (350—400), а при перенашивании на 3 нед и более наблюдается резко выраженное маловодие (200—300 мл). Далеко зашедшее перенашивание (44 нед и более) характеризуется практически полным отсутствием околоплодных вод (их количество может составлять 40—60 мл).
При перенашивании изменяются прозрачность и состав околоплодных вод. При легких степенях перенашивания беременности воды становятся опалесцирующими, беловатыми вследствие растворения в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При гипоксии плода и наличии мекония в околоплодных водах последние имеют зеленую или даже желтую окраску (присутствие мекония из верхних отделов кишечника плода).
Изменен фосфолипидный состав околоплодных вод. Соотношение содержания лецитина и сфигмомиелина, определяющего образование сурфак-танта в легких плода, нарушено и составляет 1:1,8; 1:1,2 и более. При соотношении 1:4 у переношенного плода разрушается сурфактантная система легких, что вызывает синдром дыхательных расстройств и образование гиалиновых мембран в легких у новорожденного.
С уменьшением количества и изменением физико-химических свойств околоплодных вод понижается их бактерицидность, увеличивается количество бактерий, вследствие чего повышается риск развития внутриутробной пневмонии у плода.
Изменения в плаценте, количества и качества околоплодных вод, уменьшение количества вартонова студня в пуповине (тощая пуповина) отражаются на состоянии плода и новорожденного. При сдавлении тощей пуповины в процессе родов легко нарушается пуповинный кровоток. Нарушения кровотока, микроциркуляции в плаценте, повышенная вязкость крови, микротромбозы, гиперкоагуляция в системе плацента — плод приводят к централизации кровообращения у плода, когда для сохранения жизни происходит перераспределение кровотока. При этом в жизненно важных органах (мозг, сердце, печень) кровоток сохраняется в ущерб кровоснабжению кожи,
322
мышц, кишечника, почек и др. Вследствие уменьшения почечного кровотока плода экскреция мочи снижается в 2 раза по сравнению с нормой.
При нахождении плода в матке 42 нед и более его кожные покровы начинают терять первородную смазку. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается. Рост волос и ногтевых пластинок продолжается; по мере перенашивания беременности происходит потеря подкожной жировой клетчатки. При попадании мекония в амниотическую жидкость кожа плода приобретает зеленоватую или желтоватую окраску.
При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и небольшой вследствие развивающейся внутриутробной задержки роста плода. Длина плода при перенашивании превышает нормальные показатели и составляет 54—56 см и более.
Следствием внутриутробной кислородной недостаточности являются снижение сократительной функции миокарда, нарушение ряда обменных процессов у плода и в дальнейшем — асинхронное развитие ребенка.
Вследствие гипоксии при перенашивании развивается метаболический ацидоз, происходят накопление кислых продуктов обмена в крови плода и нарушение ферментативных процессов, развивается тканевая гипоксия. Клетки печени плода теряют способность утилизировать кислород. Хроническая кислородная недостаточность сопровождается повышенной проницаемостью стенок сосудов у плода, что способствует развитию отека мозга, расстройству мозгового кровообращения.
При перенашивании возрастает частота гестоза, внутриутробного инфицирования плода, что может привести даже к его внутриутробной гибели. Нередким и особенно опасным осложнением при перенашивании является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты как следствие дегенеративных изменений быстро стареющей плаценты.
По мере увеличения срока беременности нарастают изменения в плаценте и у плода, но полного параллелизма между ними нет.