27.1. Хориоамнионит

Инфекцию амниона, или эндометрит во время родов, в настоящее время называют хориоамнионитом. В последние годы хориоамнионит встречается

746

в 0,78 % случаев. Инфицирование чаще всего происходит при преждевре­менном разрыве плодных оболочек или во время диагностических манипу­ляций (амниоскопия или амниоцентез, кордоцентез). По мере удлинения безводного промежутка независимо от причин разрыва оболочек риск раз­вития внутриутробной инфекции возрастает.

Некоторые бактерии (стрептококк группы В) склонны внедряться в целостные оболочки, иногда без какого бы то ни было предрасполагающего фактора, особенно при наличии хронической инфекции гениталий или мочевыводящих путей.

Инфицированность околоплодных вод и оболочек плода определяется чаще, чем развиваются клинические проявления хориоамнионита у бере­менной или роженицы, но при этом может быть выявлена внутриутробная инфекция у плода.

Возбудителями хориоамнионита могут быть анаэробы (27,3 %), энтеро­кокки (18,2%), стрептококки (22%) и стафилококки (11,7%); нередко — сочетание возбудителей.

Клиническая картина и диагностика. При внутриматочной инфекции у беременной или роженицы нередко на фоне относительно длительного безводного периода отмечаются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, гноевидные выделения из половых путей. В периферической крови нарастает лейкоцитоз. Развивается тахикардия у плода. У некоторых рожениц при пальпации определяется болезненность матки.

С момента установления диагноза хориоамнионита роды следует про­водить по методике интенсивного родоразрешения.

Лечение. Начинают терапию с применения антибиотиков; использу­ют полусинтетические пенициллины в сочетании с метронидазолом. Необ­ходимо назначать антиагрегантные препараты — реополиглюкин, трентал или компламин. Следует самым тщательным образом следить за динамикой артериального давления и диуреза.

С целью ускорения родоразрешения внутривенно вводят окситоцин. За 30—40 мин до введения окситоцина назначают промедол с димедролом и дипразином. Премедикация рассчитана на предупреждение внутриматочной эмболии. Второй период родов не должен быть длительным; если он пре­вышает 1 !/₂ — 2 ч, следует применить акушерские щипцы или вакуум-экстракцию. При упорной слабости родовой деятельности можно произвес­ти кесарево сечение (лучше экстраперитонеальное). При пропитывании матки зловонными околоплодными водами, если мышца имеет вид "варе­ного мяса", производят экстирпацию матки.

Во время родов или операции необходимо следить за показателями гемодинамики, функцией почек, бактериологическим анализом выделений, исследовать уро- и гемокультуры. Особое внимание следует обратить на состояние системы гемостаза; выявление признаков подострого ДВС-син-дрома служит показанием к использованию (наряду с антиагрегантами) гепарина. При тенденции к артериальной гипотензии необходимо назначить преднизолон.

После родов или операции интенсивную терапию продолжают до стой­кой нормализации температуры тела и улучшения состояния больной.

В раннем послеродовом периоде возможно акушерское кровотечение гипотонического или коагулопатического характера. Чаще кровотечение

747

имеет смешанный генез; на фоне подострого ДВС-синдрома развивается гипотония матки. К такому кровотечению у больных с хориоамнионитом следует подготовиться. Необходимо иметь запас сухой или лучше свежеза­мороженной плазмы, донорской крови и эритроцитной массы.

27.2. ПОСЛЕРОДОВАЯ ЯЗВА

При послеродовой язве (гнойно-воспалительный процесс в области промеж­ности, вульвы, влагалища, шейки матки) в отличие от послеродового эндо­метрита вероятность генерализации процесса значительно меньше, но не исключена. Больных с послеродовой язвой, которые являются источником заражения для здоровых родильниц, необходимо изолировать, т.е. перевести в обсервационное акушерское отделение.

Лечение. При наличии воспалительного инфильтрата в области раны промежности рану следует раскрыть и обеспечить свободный отток отделя­емого. При нагноении необходимы дренирование гнойных полостей и тща­тельное промывание их антисептическими жидкостями. При гнойном про­питывании и некрозе тканей последние должны быть иссечены. Для стиму­ляции формирования полноценных грануляций рекомендуется назначение протеолитических ферментов (трипсин и химотрипсин). Для этого 10—20 мг препарата разводят в 25—50 мл 0,25 % раствора новокаина и пропитанные этим раствором марлевые тампоны вводят в рану. При применении протео­литических ферментов на '/з уменьшается время заживления послеродовой язвы и раньше (в случае необходимости) накладывают отсроченные вторич­ные швы на рану.

Антибактериальная и инфузионная терапия при послеродовой язве по­казана в случае развития интоксикации и лихорадки.