4.3.2. Ультразвуковое сканирование (эхография)

В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур изуча­емого объекта, преобразуются в электрические импульсы и формируют на экране монитора изображение исследуемого объекта. В настоящее время в акушерстве отдано предпочтение ультразвуковым приборам, работающим в режиме реального времени. Преимущество использования данной системы заключается в возможности быстрого выбора плоскости оптимального се­чения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта. В акушерской практике используются в основном линейные датчики час­тотой 3,5 и 5 МГц.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, без­вредным методом исследования и позволяет проводить динамическое на­блюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. Только в ранние сроки и при подозрении на предлежание или низкое прикрепление плаценты необходимо достаточное наполнение моче­вого пузыря (методика "наполненного" мочевого пузыря при трансабдоми­нальной эхографии — ТАЭ). Для этого беременной рекомендуют выпить 500—600 мл воды и воздержаться от мочеиспускания в течение некоторого времени. При необходимости экстренного обследования пациентке дают диуретики. Исследование осуществляют в положении беременной лежа на спине, предварительно смазав кожу обследуемого участка (переднюю брюш­ную стенку) звукопроводящим гелем.

Внедрение в клиническую практику трансвагинальных акустических преобразователей с высокой разрешающей способностью (с частотой вол­новых колебаний 6,5 МГц и более) позволило коренным образом пересмо­треть аспекты эхографической диагностики беременности, особенно в I триместре. Применение трансвагинальной эхографии (ТВЭ) способствует обнаружению акустических признаков беременности в более ранние сроки; обеспечивает возможность ранней диагностики осложнений беременности уже в I триместре и, следовательно, своевременной их коррекции; позволяет в более ранние сроки и с большей точностью изучить эмбриологию, оценить развитие органов и систем плода, а также обнаружить пороки их развития.

Установление беременности и оценка ее развития в ранние сроки яв­ляются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве. Ультразвуковое исследование является в настоящее время единственным неинвазивным методом, позволяющим объективно наблюдать за развитием эмбриона с самых ранних этапов его развития.

Диагностика маточной беременности при ультразвуковом исследовании возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округ­лой или овоидной формы диаметром 5—6 мм. В 4—5 нед возможно выяв­ление эмбриона — эхопозитивной полоски размером 6—7 мм. Головка эм­бриона идентифицируется с 8—9 нед в виде отдельного анатомического образования округлой формы средним диаметром 10—11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наиболее высокие темпы роста отмечаются в конце I триместра беременности.

Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре явля­ется копчико-теменной размер (КТР) (рис. 4.30). Ошибка при использова-

153

Рис. 4.30. Определение копчико-теменного размера эмбриона.

нии копчико-теменного размера в установлении срока беременности в 80 % наблюдений не превышает 1 день, а в 20 % наблюдений — не больше 3 дней. Точность определения срока беременности возрастает при вычислении сред­него арифметического трех последовательных измерений КТР. Когда эм­брион еще не виден или выявляется с трудом, целесообразно для определе­ния срока беременности использовать средний внутренний диаметр плод­ного яйца. Ошибка в установлении срока беременности при этом не превы­шает 6 дней.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки бе­ременности основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4—5-й недели. Частота сердечных сокращений постепен­но увеличивается от 150—160 в минуту в 5—6 нед до 175—185 в минуту в 7—8 нед с последующим снижением до 150—160 в минуту к 12 нед. Двига­тельная активность выявляется с 7—8 нед. Различают 3 вида движений: движения конечностями, туловищем и комбинированные движения. Отсут­ствие сердечной деятельности и двигательной активности указывает на ги­бель эмбриона.

Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позво­ляет диагностировать неразвивающуюся беременность, анэмбрионию, раз­личные стадии самопроизвольного выкидыша, пузырный занос, внематоч­ную беременность, аномалии развития матки, многоплодную беременность. Особую ценность имеет ультразвуковой контроль за развитием беременнос­ти при миоме матки и опухолях яичников.

При изучении развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание следует уделять измерению следующих фетометрических параметров: бипариетальный размер (БПР) и окружность головки, средние диаметры грудной клетки и живота, а также длина бедренной кости. Опре­деление БПР головки плода следует производить только при наилучшей

154

Рис. 4.31. Определение бипариетального размера головки плода.

визуализации срединных структур мозга (М-эхо), измеряя расстояние между наиболее удаленными точками на наружной поверхности верхнего контура теменной кости и внутренней поверхности нижнего контура (рис. 4.31). Измерение среднего диаметра и окружности грудной клетки и живота осу­ществляют соответственно на уровне створчатых клапанов сердца плода и в месте вхождения пупочной вены в брюшную полость. Для определения длины бедренной кости датчик необходимо сместить на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиваться наилучшего изображения продольного сечения бедра. Измерять следует наибольшее расстояние между проксимальным и дистальным концами (рис. 4.32).

Для определения предполагаемой массы плода при ультразвуковом ис­следовании используют формулы, основанные на измерениях БПР и окруж­ности головки и живота плода, длины бедра.

С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возмож­ным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков раз­вития (см. Врожденные пороки развития плода).

В широкой клинической практике при исследовании сердца плода может быть с успехом использован срез сердца, получаемый при строго поперечном сканировании фудной клетки на уровне створчатых клапанов (рис. 4.33). При этом достаточно четко визуализируются правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки левого и правого предсердно-желудочковых клапанов и клапан овального отверстия. Необходимо отметить, что с конца II три­местра и на протяжении III триместра беременности у плода наблюдается преобладание размеров правого желудочка над левым, что связано с осо­бенностями внутриутробного кровообращения.

Использование эхофафии позволяет четко идентифицировать желудок, надпочечники и мочевой пузырь, почки плода. Позвоночник плода визуа-

155

Рис. 4.32. Определение длины бедренной кости плода.

Рис. 4.33. Визуализация клапанов сердца плода.

лизируется в виде отдельных эхопозитивных образований, соответствующих телам позвонков. Возможно определение всех отделов позвоночника, вклю­чая крестец и копчик.

С 18—20-й недели беременности возможно определение пола плода. Правильность определения мужского пола при достаточном опыте исследо­вателя приближается к 100 %, женского — до 96—98 %. Выявление плода женского пола основано на визуализации в поперечном сечении половых губ в виде двух валиков, мужского — на определении мошонки с яичками и/или полового члена.

156

Рис. 4.34. Плацента на передней стенке матки.

Использование УЗИ при исследовании плаценты позволяет точно уста­новить ее локализацию, толщину и структуру (рис. 4.34). При сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследова­нии, четкое изображение хориона возможно с 5—6 нед беременности.

Ультразвуковые признаки изменений в плаценте в зависимости от сте­пени ее зрелости представлены в табл. 4.4.

Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беремен­ности. К 36—37 нед рост плаценты прекращается, и в дальнейшем при физиологическом течении беременности толщина плаценты или уменьша­ется, или остается на том же уровне, составляя 3,3—3,6 см.

Таблица	4.4. Ультразвуковые признаки изменений в плаценте
Степень	Хориальная мембрана	Паренхима	Базальный слой
зрелости
плаценты
0	Прямая, гладкая	Гомогенная	Не идентифицируется
1	Слегка волнистая	Небольшое количест-	Не идентифицируется
		во эхогенных зон
II	С углублениями	Линейные эхогенные	Линейное расположе-
		уплотнения (в виде за-	ние небольших эхо-
		пятой)	генных зон (базаль-
			ный пунктир)
III	С углублениями, дос-	Округлые уплотнения	Большие и отчасти
	тигающими базально-	с разрежением в центре	слившиеся эхогенные
	го слоя		зоны, дающие акусти-
			ческую тень

157

Большинством исследователей доказано преимущество массового уль­тразвукового скрининга беременных перед селективным в плане снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Программа массового скри­нинга подразумевает обязательное трехкратное выполнение ультразвукового исследования у беременных: в 10—12, 20—22 и 30—32 нед.

4.3.3. Определение биофизического профиля плода

Ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени, позво­ляют не только осуществлять оценку анатомических особенностей плода, но и получать достаточно полную информацию о его функциональном состоянии. В настоящее время широкое использование в оценке внутриу­тробного состояния плода получил так называемый биофизический профиль плода (БФПП). Большинство авторов включают в это по­нятие 6 параметров: нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии и 5 показателей, определяемых при ультразвуковом сканировании в режиме реального времени; дыхательные движения плода (ДДП); двигательная ак­тивность (ДА); тонус (Т) плода; объем околоплодных вод (ООВ); степень зрелости плаценты (СЗП). Максимальная оценка составляет 12 баллов. Высокие чувствительность и специфичность БФПП объясняются сочетани­ем маркеров острого (НСТ, ДД, ДА и Т плода) и хронического (ООВ, СЗП) нарушения состояния плода (табл. 4.5). Реактивный НСТ даже без допол­нительных данных является показателем удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного НСТ особое значение приобретает ультразвуковое исследование остальных биофизических пара­метров плода.

Таблица 4.5. Критерии оценки биофизических параметров [Vintzileos A., 1983]

Параметр

2 балла

балл

0 баллов

Нестрессовый тест

Дыхательные

движения

плода

Двигательная

активность

плода

Тонус плода

5 акцелераций и более амплитудой не менее 15 уд/мин, продолжи­тельностью не менее 15 с, связанных с дви­жением плода, за 20 мин наблюдения Не менее 1 эпизода ДДП продолжитель­ностью 60 с и более за 30 мин наблюдения Не менее 3 генерали­зованных движений плода за 30 мин на­блюдения

1 эпизод и более раз­гибания с возвратом в сгибательное положе­ние позвоночника и конечностей за 30 мин наблюдения

2—4 акцелераций амп­литудой не менее 15 уд/мин, продолжи­тельностью не менее 15 с, связанных с дви­жением плода, за 20 мин наблюдения Не менее 1 эпизода ДДП продолжитель­ностью от 30 до 60 с за 30 мин наблюдения 1 или 2 генерализо­ванных движения плода за 30 мин наб­людения

Не менее 1 эпизода разгибания с возвра­том в сгибательное положение либо ко­нечностей, либо поз­воночника за 30 мин наблюдения

1 акцелерация или их отсутствие за 20 мин наблюдения

ДДП продолжитель­ностью менее 30 с или их отсутствие за 30 мин наблюдения Отсутствие генерали­зованных движений

Конечности в разги-бательном положении

158

Продолжение таблицы 4.5.
Параметр	2 балла	1 балл	0 баллов
Объем около-	Воды четко опреде-	Вертикальный диа-	Тесное расположение
плодных вод	ляются в матке, вер-	метр свободного	мелких частей плода,
	тикальный диаметр	участка вод более 1 см,	вертикальный диа-
	свободного участка	но менее 2 см	метр свободного
	вод 2 см и более		участка вод менее 1 см
Степень	0, I и II степень	Расположение пла-	III степень зрелости
зрелости	зрелости	центы на задней стен-	плаценты
плаценты		ке матки, затрудня-
		ющее ее исследование

Сумма баллов 12—8 свидетельствует о нормальном состоянии плода. Оценка БФПП 7—6 баллов указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений. Сумма баллов 5—4 и менее свидетель­ствует о наличии выраженной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске развития перинатальных осложнений.

Определение БФПП для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности.

4.3.4. Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать—плацента—плод

Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, без­опасность и возможность использования на протяжении всей беременности, в том числе и на ранних сроках гестации, делает этот метод исследования кровообращения незаменимым в акушерстве.

Существует два метода оценки допплерограмм кровотока в исследуемом сосуде — количественный и качественный.

Широкое распространение в акушерской практике получил качествен­ный анализ кривых скоростей кровотока, показатели которого не зависят от диаметра сосуда и величины угла инсонации (рис. 4.35). Основное зна­чение при этом имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла: систола (С), диастола (Д). Наиболее часто используются систолоди-астолическое отношение (СДО); пульсационный индекс (ПИ), для вычис­ления которого дополнительно используется и средняя скорость кровотока (ССК); индекс резистентности (ИР). Для каждого сосуда существуют харак­терные кривые скоростей кровотока.

Повышение сосудистого сопротивления, проявляющееся в первую очер­едь снижением диастолического компонента кровотока, приводит к по­вышению численных значений указанных индексов.

Наибольшую практическую ценность во время беременности имеют исследования кровотока в маточных артериях, их ветвях (аркуатных, радиа­льных) и артерии пуповины. Анализ кровотока в аорте и церебральных сосудах плода при патологических кривых скоростей кровотока в артерии пуповины позволяет судить о степени тяжести нарушений собственно пло­довой гемодинамики.

159

Одним из направлений использо­вания метода Допплера в акушерской практике является допплерэхокардио-графия плода. Наибольшее практичес­кое значение допплерэхокардиография имеет при диагностике врожденных пороков сердца.

Рис. 4.35. Кривая скорости кровотока при допплерометрии (схема). Объяс­нение в тексте.

Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цвет­ное допплеровское картирование (ЦДК) — совмещение двухмерной эхоимпульс-ной информации и цветовой информа­ции о скоростях потоков крови в ис­следуемых органах. Высокая разреша­ющая способность используемых при­боров позволяет визуализировать и иден­тифицировать мельчайшие сосуды ми-кроциркуляторного русла, что делает этот метод незаменимым в диагности­ке сосудистой патологии: выявление ретроплацентарного кровотечения; со­судистых нарушений плаценты (например, ангиома); сосудистых анастомо­зов в плаценте, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов; обвития пуповины, оценка пороков развития сердца и внутрисердечных шунтов на основании визуализации тока крови (т.е. из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитации через клапан); идентификация анатомии сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии плода визуализируются для исключения почечной аге-незии; виллизиев круг в головном мозге плода). ЦДК обеспечивает возмож­ность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спир­альных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве. Это позволило изучить особенности становления и развития внутриплацентарной гемодинамики и открыло новые перспективы для ра­нней диагностики акушерских осложнений, связанных с формированием плацентарной недостаточности.