9.5. Характеристика недоношенного ребенка

У ребенка, рожденного преждевременно, обнаруживаются признаки незре­лости: много сыровидной смазки, недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки, пушок на теле (в норме он отмечается только в области плечевого пояса), небольшая длина волос на голове, мягкие ушные и носовые хрящи, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими, крик ребенка слабый (пискливый).

Оценку степени зрелости проводят по специальной шкале. При этом срок внутриутробного развития новорожденного можно определить с точ­ностью до 2 нед. При установлении степени зрелости следует учитывать срок беременности, при котором произошли роды.

Оценка состояния ребенка по шкале Апгар была предложена для доно­шенного новорожденного, но эта шкала с успехом может быть использована и при недоношенности. Повышенная частота угнетения жизненно важных параметров у недоношенного ребенка коррелирует с низкими оценками состояния при рождении. По данным многих исследователей, состояние примерно 50 % детей с массой тела до 1500 г оценивают по шкале Апгар в 0—3 балла, в то время как при массе 3000 г такую оценку получают только 5—7 % новорожденных. Большое прогностическое значение имеет оценка состояния ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если она остается низкой, то прогноз неблагоприятный.

Для оценки функции дыхания в момент рождения и в последующие дни у новорожденных применяют шкалу Сильвермана, в соответствии с ко­торой дыхательная функция новорожденного характеризуется: 1) движением грудной клетки и втяжением передней брюшной стенки на вдохе; 2) втяже-нием межреберий; 3) втяжением грудины; 4) положением нижней челюсти и участием крыльев носа в акте дыхания; 5) характером дыхания (шумное, со стоном). Каждый из этих симптомов оценивают от 0 до 2 баллов по мере нарастания его тяжести. Сумма баллов дает представление о функции ды­хания у новорожденного: чем меньше эта сумма, тем менее выражены проявления легочной недостаточности (табл. 9.2). При выхаживании недо­ношенных детей необходимо поддерживать адекватное дыхание и нормаль­ное функционирование легких. Особенно важно не нарушить механизм первого вдоха, поэтому все манипуляции по отсасыванию слизи из верхних дыхательных путей нужно проводить чрезвычайно осторожно.

300

Таблица 9.2 Оценка функции дыхания по шкале Сильвермаиа у недоношенных новорожденных

Параметр	Оценка функции, балл
	при рож­дении	в последующие сутки
		1-е	2-е	3-й	4-е	5-е	6-е	7-е
Движение грудной клетки Втяжение межреберий Втяжение грудины Участие крыльев носа, поло­жение нижней челюсти Характер дыхания
Сумма баллов

Примечание. О баллов — нет нарушений функции дыхания; 1 балл — асинхронное движение грудной клетки с небольшим втяжением передней брюшной стенки на вдохе, втяжение меж­реберий и грудины, крылья носа участвуют в акте дыхания, нижняя челюсть западает, дыхание учащенное, шумное, иногда со стоном; 2 балла — асинхронное движение грудной клетки и передней брюшной стенки, значительное втяжение передней брюшной стенки на вдохе, зна­чительное втяжение межреберий и грудины, крылья носа раздуты, нижняя челюсть западает, дыхание шумное, со стоном, стридорозное.

Недоношенные новорожденные плохо переносят стрессовые ситуации, которые возникают в связи с началом внеутробной жизни. Их легкие недо­статочно зрелы для осуществления газообмена, пищеварительный тракт не может усвоить 20—40 % жира, содержащегося в молоке. Их устойчивость к инфекции невелика, а вследствие увеличения скорости потери тепла на­рушается терморегуляция. Повышенная хрупкость капилляров предраспола­гает к кровоизлияниям, особенно в желудочки мозга и шейный отдел спинного мозга. Самыми распространенными заболеваниями, к которым предрасположены недоношенные новорожденные, являются болезнь гиали­новых мембран, внутричерепные кровоизлияния, инфекции, асфиксия.

Наиболее тяжелым осложнением постнатального периода жизни у но­ворожденного является болезнь гиалиновых мембран, или синдром рас­стройства дыхания. Чаще всего это заболевание наблюдается у детей с массой тела при рождении 1000—1500 г и меньше. У большинства новорож­денных в легких имеется сурфактант, обеспечивающий эффективное ды­хание.

Недоношенные дети легко подвергаются охлаждению, которое обуслов­ливает развитие гипоксемии, метаболического ацидоза, быстрое истощение запасов гликогена и снижение уровня глюкозы в крови.

Поддержание оптимальной температуры окружающей среды является одним из самых важных аспектов эффективного ухода за недоношенным ребенком. Анатомические особенности недоношенных таковы, что предрас­полагают к потере тепла и тепловой баланс у них менее устойчив, чем у детей с большей массой тела.

У новорожденного при малой массе тела относительно велика его по­верхность, которая обусловливает более обширный контакт с внешней сре­дой, увеличивая тепловые потери. Потери тепла на единицу массы у недо-

301

ношенного ребенка с массой тела 1500 г в 5 раз больше, чем у взрослого. Другим анатомическим препятствием к сохранению тепла является слишком тонкий слой подкожной жировой клетчатки, вследствие чего тепло быстро передается от внутренних органов к поверхности кожи. С целью уменьше­ния потерь тепла недоношенного ребенка следует помещать в теплые пе­ленки, на столик, обогреваемый сверху источником тепла, либо в кувез, нагретый до 32—35 °С.

При рождении и вскоре после него недоношенный ребенок может дышать без затруднений, но в связи с тем, что сурфактант расходуется, а новая система синтезирует его еще в незначительном количестве, не уста­навливается нормальная функциональная остаточная емкость легких. Аль­веолы, которые раздуваются при вдохе, спадаются во время выдоха. Каждый последующий вдох требует от ребенка невероятных усилий.

По мере ослабления ребенка усиливается ателектаз, что влечет за собой развитие гипоксии, гиперкапнии и метаболического ацидоза. Гипоксия и ацидоз усиливают спазм сосудов, вследствие чего уменьшается приток крови к легким. Гипоксия и ацидоз приводят к повреждению капилляров и некрозу альвеол. В альвеолах и терминальных респираторных бронхиолах из раз­рушенных клеток образуются гиалиновые мембраны, которые, не вызывая ателектаза, значительно снижают упругость легких. Эти процессы в еще большей степени нарушают продуцирование сурфактанта. Недостаточное расправление легких и сохранение высокой резистентности сосудов легких вызывает увеличение артериального давления в малом круге кровообраще­ния, вследствие чего сохраняется внутриутробный тип кровообращения (овальное окно, артериальный проток). Действие этих внелегочных шунтов приводит к оттоку крови от легких, состояние ребенка прогрессивно ухуд­шается. Современные методы интенсивной терапии с применением сурфак­танта позволяют значительно снизить смертность при этом заболевании.

У детей, рожденных от матерей с экстрагенитальной патологией, гесто-зом и плацентарной недостаточностью, могут быть признаки задержки вну­триутробного развития.