12.1.3.2. Тромбозы вен, тромбофлебиты, тромбоэмболии

Тромбозы вен. В последние годы наметилась тенденция к увеличению час­тоты возникновения тромбозов и тромбоэмболии во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Отмечено, что тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии во время беременности наблюдаются в 5—6 раз чаще, чем у небеременных женщин, а после родов — в 3—6 раз

334

чаще, чем до родов. Частота тромбоэмболических осложнений в акушерстве варьирует от 0,6 до 5,0 на 1000 беременных.

Осложняя течение беременности, родов и послеродового периода, тром-ботические и тромбоэмболические осложнения создают реальную угрозу для здоровья матери и плода, ведут к увеличению материнской летальности и перинатальной смертности.

Этиология и патогенез. Причины возникновения тромбоза были определены еще Р.Вирховым (1856): 1) нарушение скорости кровотока (стаз); 2) повреждение стенки сосудов (эндотелия); 3) изменение состава крови, т.е. повышение ее свертываемости.

Затруднение венозного оттока из нижних конечностей при беременнос­ти обусловлено в основном тремя причинами:

• давлением увеличенной матки на подвздошные сосуды;

• увеличением оттока крови от плацентарного отдела матки, что при­ водит к перегрузке внутренней и общей подвздошных вен и наруше­ нию оттока крови из нижних конечностей;

• снижением тонуса венозной стенки и физиологическим расширением вен, что обусловливает развитие относительной клапанной недоста­ точности и рефлюкс крови в дистальные отделы конечности.

В возникновении тромбозов большое значение имеет операционная и родовая травмы, так как при этом из тканей в кровоток поступает тканевый тромбопластин, запускающий внешний механизм внутрисосудистого свер­тывания крови.

Внутрисосудистую активацию системы гемостаза может вызвать токси­ческое повреждение эндотелия сосуда инфекционными агентами и/или ал­лергенами через реакцию антиген — антитело, вследствие чего снижаются антитромботические свойства внутренней оболочки (интимы) сосудов. Осо­бенно выражены изменения в системе свертывания крови у беременных, у которых до беременности имелись врожденные или приобретенные нару­шения в системе гемостаза.

Тромбофлебит поверхностных вен. Клиническая картина. Заболе­вание характеризуется наличием гиперемии кожи, уплотнением и болезнен­ностью по ходу вены, локальной гипертермией. Общее состояние пациенток удовлетворительное, температура тела чаще субфебрильная, у многих боль­ных наблюдается ступенеобразное нарастание пульса (симптом Малера), в крови — незначительные изменения или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ несколько повышена.

Диагностика тромбофлебита поверхностных вен обычно несложна, трудности могут возникнуть при восходящей форме заболевания, когда истинная протяженность тромбоза не соответствует определяемому клини­чески. Определить проксимальный уровень тромбоза и исключить бессимп­томно протекающий тромбоз глубоких вен можно на основании результатов комплексного ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей, включающего ангиосканирование и допплерографию.

Лечение. Выбор тактики лечения зависит от локализации тромбоза. При развитии тромботического процесса на голени и нижней трети бедра применяют консервативную терапию. В случае восходящего тромбофлебита

335

большой подкожной вены из-за опасности тромбоэмболии следует произ­водить перевязку большой подкожной вены бедра в области сафенофемо-рального соустья (операция Троянова — Тренделенбурга).

Консервативная терапия включает местное и общее воздействие на патологический процесс.

В качестве местной терапии используют холод в течение первых 2—3 дней, мазевые аппликации (гепариновая, троксевазиновая или бутадиеновая мазь), эластическую компрессию нижних конечностей и их возвышенное положение во время сна.

Общая терапия включает назначение следующих препаратов: противо­воспалительных и дезагрегантных (бутадион по 0,15 г 3 раза в сутки, рео­пирин по 5 мл внутримышечно или по 1 таблетке 3 раза в сутки, теоникол по 0,15 г 3 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота по 0,125 г в сутки); десенсибилизирующих (димедрол по 0,05 г, пипольфен по 0,025 г, супрастин по 0,025 г или тавегил по 0,001 г 2 раза в сутки); улучшающих микроцир­куляцию и оказывающих флебодинамическое действие (троксевазин по 5 мл 10 % раствора внутримышечно или по 0,3 г 3 раза в сутки внутрь, эскузан по 12—15 капель 3 раза в сутки). Применение антибиотиков при тромбо­флебите нецелесообразно, так как данное заболевание является разновид­ностью асептического воспаления. Кроме того, большинство антибактери­альных препаратов вызывает изменение системы гемостаза, приводя к ги­перкоагуляции. Гепаринотерапию назначают в случае выявления с помощью гемостазиограммы патологической гиперкоагуляции, а также при тяжелых тромбоэмболических осложнениях в анамнезе. Наряду с обычным гепари­ном могут быть применены и его низкомолекулярные аналоги (тропарин, фрагмин, фраксипарин, кливарин, клексан и др.). Применение низкомоле­кулярных гепаринов позволяет уменьшить кратность инъекций до 1—2 раз в сутки.

Ведение родов. Проведенное при беременности эффективное лече­ние тромбофлебита поверхностных вен дает возможность вести роды, ори­ентируясь в основном на акушерскую ситуацию. Для того чтобы избежать прогрессирования тромботического процесса, важно провести роды береж­но, с тщательным обезболиванием. Всем роженицам следует проводить эластическое бинтование обеих ног для уменьшения венозного застоя и предупреждения рефлюкса крови во время потуг. Во втором — третьем пе­риодах родов в качестве дезагрегантнои терапии целесообразно использовать внутривенное капельное введение 400 мл реополиглюкина. Профилактику и лечение гипоксии плода следует осуществлять общепринятыми методами, исключая из комплекса применяемых лекарственных средств аскорбиновую кислоту в связи с ее свойствами повышать свертываемость крови.

Ведение послеродового периода. В послеродовом периоде должна быть продолжена эластическая компрессия обеих нижних конечнос­тей. Рекомендуются раннее вставание и лечебная физкультура. У всех ро­дильниц необходимо ежедневно осматривать обе ноги, пальпировать под­кожные вены, проверять наличие симптомов Хоманса и Мозеса. На 3—4-й день после родов целесообразно провести комплексное УЗИ сосудов нижних конечностей, включающее ангиосканирование и допплерографию.

В тех случаях, когда с момента возникновения заболевания до родов прошло менее 4 нед, в послеродовом периоде должна быть продолжена дезагрегантная терапия: трентал по 0,1 г 3 раза в сутки, курантил по 0,025 г

336

3 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота по 0,125 г в сутки. Родильницам, у которых высок риск развития рецидива заболевания, а также перенесшим оперативное родоразрешение, через 6 ч после родов следует назначить гепаринотерапию. Дозу гепарина подбирают индивидуально с учетом пока­зателей гемостазиограммы.

При выписке из стационара всем пациенткам рекомендуют эластичес­кую компрессию нижних конечностей, ограничение статических нагрузок, а также наблюдение у хирурга поликлиники.

Тромбоз глубоких вен. Клиническая картина. Ранними клиничес­кими проявлениями глубокого венозного тромбоза являются боли, возни­кающие в икроножных мышцах, в подколенной ямке либо на бедре и в паху по ходу сосудистого пучка. Обращают на себя внимание вегетативные симп­томы: частый пульс, несоответствие частоты пульса и температурной кри­вой, озноб. Пораженная конечность увеличивается в объеме, изменяется окраска кожи, отмечается локальное повышение ее температуры.

Уточнение диагноза необходимо проводить совместно с хирургом.

Лечение. Всем больным назначают комплексную антитромботичес-кую терапию (антикоагулянты, дезагреганты, вазопротекторы, неспецифи­ческие противовоспалительные средства) с обязательной эластической ком­прессией обеих нижних конечностей и применением холода в течение первых 3 дней. В состав комплексной терапии должен входить гепарин, который применяют по приведенной выше схеме. Антикоагулянты непря­мого действия беременным назначать не следует из-за их тератогенного действия. Кроме того, проникая трансплацентарно, эти препараты могут вызвать геморрагии в самой плаценте или геморрагический синдром у плода, приводя к его внутриутробной гибели или аборту.

Описанным лечением можно ограничиться, если нет прямой угрозы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Обнаружение при ангиографи-ческом исследовании флотирующего тромба магистральной вены свидетель­ствует о наличии потенциального источника ТЭЛА и является сигналом для немедленного проведения консультации хирурга с целью хирургической профилактики этого грозного осложнения. При этом решают вопрос об установлении кава-фильтра или пликации нижней полой вены.

Тактика врача зависит от срока беременности и наличия акушерской патологии. В I триместре в случае предпринятого ангиографического иссле­дования беременность должна быть прервана ввиду перенесенного облуче­ния плода и необходимости длительной гепаринотерапии. Искусственный аборт производят после имплантации кава-фильтра в случаях эмболоопас-ного тромбоза на фоне лечения гепарином, дозу которого к этому моменту снижают. После аборта назначают непрямые антикоагулянты (фенилин), а гепарин постепенно отменяют.

Беременность может быть пролонгирована у больных с глубоким веноз­ным тромбозом, развившимся в I триместре, в тех случаях, когда диагноз был подтвержден при УЗИ и ангиография не потребовалась.

Во II триместре вопрос о прерывании беременности решить значительно сложнее, поэтому подходить к нему следует осторожно. Не следует сохранять беременность, протекающую с угрозой прерывания, а также при прогресси­рующей гипоксии плода. В остальных случаях беременность может быть пролонгирована.

Беременность у пациенток с тромбозом глубоких вен, развившимся в

337

Ill триместре, прерывать не следует, за исключением тех случаев, когда имеется сопутствующая акушерская патология, при которой требуется экстренное родоразрешение (отслойка плаценты, тяжелые формы гестоза и т.п.).

Ведение родов. При родоразрешении больных, перенесших тром­боз глубоких вен, нужно учитывать, с одной стороны, степень активности тромботического процесса и характер тромбоза, с другой — акушерскую ситуацию. В каждом случае вопрос должен быть решен индивидуально. Если тромбоз не был эмболоопасным (окклюзивный), то родоразрешение может быть произведено как через естественные родовые пути, так и путем кеса­рева сечения, в зависимости от акушерской ситуации. Поскольку операция вызывает гораздо более выраженные изменения в системе гемостаза, предпо­чтение следует отдавать ведению родов через естественные родовые пути, проводя дезагрегантную терапию. Введение гепарина следует прекратить за 6 ч до ожидаемых родов и возобновить через 6 ч после них. При наличии у пациентки эмболоопасного (флотирующего) тромбоза родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь после имплантации кава-фильтра. Если кава-фильтр не установлен, то родоразрешение должно быть оперативным — кесарево сечение в сочетании с пликацией нижней полой вены механическим швом на фоне комплексной антитромботической те­рапии.

В послеродовом периоде всем родильницам должны быть продолжены дезагрегантная терапия и эластическая компрессия нижних конечностей, рекомендована ранняя активизация и лечебная физкультура. Пациенткам, получавшим до родов гепарин, а также перенесшим операцию, в послеро­довом периоде антикоагулянтная терапия должна быть продолжена.

При выписке из стационара следует рекомендовать эластическую ком­прессию нижних конечностей в течение 1,5—2 лет, ограничение физических и длительных статических нагрузок, наблюдение у хирурга поликлиники.

Тромбоэмболия легочных артерий. Клиническая картина этого осложнения во многом определяется объемом эмболической окклюзии. В случае массивной тромбоэмболии (легочный ствол и/или главные легоч­ные артерии) возникает синдром острой сердечно-легочной недостаточности с болями в груди и внезапной потерей сознания. При осмотре больных обычно выявляют цианоз кожи лица, набухание и пульсацию яремных вен, учащенное и поверхностное дыхание, артериальную гипотензию, тахикар­дию. Наряду с этим эмболия сегментарных и даже легочных артерий обычно проявляется легочно-плевральным синдромом. В таких случаях отмечают неспецифические симптомы: боли в груди, усиливающиеся при дыхании, гипертермию, кашель.

Диагностика. При обследовании пациенток с подозрением на ТЭЛА в первую очередь должны быть произведены электрокардиофафия и обзор­ная рентгенофафия органов фудной клетки.

На рентгенофамме фудной клетки при массивной ТЭЛА отмечают расширение правых отделов сердца и верхней полой вены, возможны обед­нение легочного рисунка и высокое стояние куполов диафрагмы. При тром­боэмболии периферических легочных артерий рентгенологически определя­ют симптомы инфарктной пневмонии, которая развивается, как правило, через 2—3 сут после эпизода эмболии.

Если диагноз ТЭЛА после такого обследования не исключен, то даль­нейшее обследование следует проводить в ангиохирургическом отделении.

338

Лечение. Его проводят сосудистые хирурги. У беременных и родиль­ниц могут быть применены все общепризнанные методы лечения: эмболэк-томия из легочных артерий, тромболитическая и комплексная антитромбо-тическая терапия.

Акушерская тактика у беременных с ТЭЛА зависит от тяжести их состояния и срока беременности. При возникновении ТЭЛА в I триместре после лечения беременность следует прервать в связи с тяжелым состоянием больной, облучением плода и необходимостью продолжительной антикоа-гулянтной терапии. В случае возникновения ТЭЛА во II—III триместре вопрос о сохранении беременности нужно решать индивидуально в зависи­мости от состояния беременной и жизнеспособности плода. При успешном лечении ТЭЛА и удовлетворительном состоянии больных беременность можно сохранить. В случае тяжелого состояния беременной, а также при прогрессирующем ухудшении функционального состояния плода беремен­ность следует прервать.

Ведение родов и послеродового периода. При родоразреше-нии следует учитывать следующие моменты: тяжесть состояния беременной, был ли установлен кава-фильтр с целью профилактики рецидива ТЭЛА, а также наличие акушерской и экстрагенитальной патологии. При тяжелом состоянии пациентки родоразрешение должно быть произведено путем ке­сарева сечения. Показанием к кесареву сечению является также отсутствие у больной кава-фильтра. В таком случае вслед за кесаревым сечением сосудистый хирург выполняет пликацию нижней полой вены механическим швом. Кроме того, показанием к оперативному родоразрешению является сочетание экстрагенитальной и акушерской патологии. При удовлетвори­тельном состоянии больных, когда с момента возникновения ТЭЛА до родов прошло более 1 мес и гемодинамические показатели стабилизировались, при наличии установленного кава-фильтра роды могут быть проведены через естественные родовые пути. При этом следует широко применять анальге­тики и спазмолитики, продолжать дезагрегантную терапию и эластическую компрессию обеих нижних конечностей, а для облегчения потуг целесооб­разно произвести перинеотомию.

В послеродовом периоде должна быть продолжена гепаринотерапия с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, которые длительно (до 6 мес) принимают и после выписки из стационара под контролем хирурга и кардиолога поликлиники. В дальнейшем регулярно проводят курсы реабилитационной терапии и осуществляют индивидуаль­ный подбор контрацептивов, учитывая, что гормональная контрацепция противопоказана. В будущем, прежде чем планировать беременность, необ­ходимо провести тщательное обследование, включая исследование системы гемостаза.