29.5. Профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерских стационарах

Проблема инфекции при беременности, в послеродовом периоде, инфекци­онные заболевания у плода и новорожденного являются наиболее актуаль­ными для акушерства.

За последние годы произошли коренные изменения в подходах к про­филактике гнойно-септических заболеваний в акушерских стационарах. Если ранее ведущим этиологическим фактором была стафилококковая ин­фекция, а путь передачи — воздушно-капельный, то в настоящее время в родильном стационаре преобладают эндогенная инфекция и контактные пути передачи. Источником инфекции при воздушно-капельном пути пере­дачи являются носители условно-патогенной флоры, в частности госпиталь-

786

ных штаммов стафилококка (персонал, больные женщины, новорожден­ные). При эндогенной инфекции развитие заболевания обусловлено сниже­нием иммунитета вследствие осложненных родов или суперинфицирования через медицинские инструменты и предметы ухода.

Условно современную инфекцию в родовспомогательном стационаре можно рассмотреть на примере СПИДа. Будучи носительницей или больной в начальных стадиях, женщина с большой вероятностью инфицирует плод, поэтому у нее родится больной ребенок, т.е. возникает внутриутробная инфекция у плода. После родов на фоне возможного акушерского кровоте­чения и стрессовой ситуации происходит либо прогрессирование СПИДа, либо развитие бактериального заболевания вследствие снижения иммуните­та. Передача инфекции другим женщинам и детям в основном зависит от использования многоразового медицинского инструментария, медицинских систем и предметов ухода за больными. Эндогенная инфекция не засоряет воздушный бассейн и не может передаваться воздушно-капельным путем.

Очень важно подготовить женщину к беременности: вылечить хламиди-оз, бактериальный вагиноз, кандидоз, поддерживать иммунитет на достаточ­ном уровне. Следует обратить особое внимание на питание беременной, ее режим, психологическую обстановку в семье, обязательно использовать ви­тамины, при наличии анемии — препараты железа.

Особую заботу следует проявлять при стерилизации инструментов. Пред­почтительно использовать одноразовый инструментарий и предметы ухода.

29.6. Перинатальная смертность и пути ее снижения

Перинатальная смертность — смертность в связи с родами: погибшие плоды-до родов, начиная с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и новорожденные в течение первых 7 дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 живо­рожденных.

Погибшие анте- и интранатально — мертворожденные, их число опре­деляет понятие "мертворождаемость", а число умерших в первые 7 дней — понятие "неонатальная смертность".

Перинатальная смертность отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах.

В развитых странах Европы перинатальная смертность составляет мень­ше 1,0 %о (0,5—0,45 %о).

В нашей стране в последние 5 лет перинатальная смертность состав­ляет около 17 %о, хотя в отдельных учреждениях акушерского профиля она ниже 10 %о (перинатальная смертность в России в 1991 г. была 1—7,9 %о, в 1995 г.- 16,1 %>).

Для правильного исчисления перинатальной смертности (ПС) чрезвы­чайно важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

В течение длительного времени в СССР критерием живорожденности считалось появление у ребенка дыхания после рождения. Если он рождался с сердцебиением, но без дыхания, то его считали мертворожденным. Кроме того, рождение плодов массой от 500 до 1000 г нигде не учитывалось. Это

787

26*

приводило к тому, что даже при наличии признаков жизни у плодов массой до 1000 г не проводили реанимационных мероприятий.

В 1992 г. в Российской Федерации было принято положение, по кото­рому регламентированы формы учета родившихся живыми, мертвыми, под­лежащими регистрации, а следовательно, и учету. Приводим выдержки из приказа, действующего в Российской Федерации, "О переходе на рекомен­дованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорожде­ния и мертворождения" (1992).

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении: до 1500 г —с очень низкой; до 1000 г — с экстремально низкой.

Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицин­ской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни.

В органах загса регистрации подлежат:

• родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела 1000 г — при многоплодных родах;

• все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах загса в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Сви­детельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности (в соответствии с рекомендациями ВОЗ) включаются все случаи рождения плода и новорож­денного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более, или при сроке беременности 22 нед и более).

В целях сопоставимости международной и отечественной статистики и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые ВОЗ, органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следу­ющих определений и понятий живорождения, мертворождения, перинаталь­ного периода и параметров физического развития новорожденного (плода).

• Живорождение. Живорождением является полное изгнание или извле­ чение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделе­ ния дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердце­ биение, пульсация пуповины или произвольные движения мускула­ туры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

788

• Мертворождение. Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указы­ вает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пупови­ ны или произвольные движения мускулатуры.

• Масса при рождении. Массой при рождении считается результат пер­ вого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорож­ денного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом положении на горизонтальном ростомере.

Задачей акушеров-гинекологов всех стран мира является снижение пе­ринатальной смертности. Однако не только перинатальная смертность имеет социальное значение. Не меньшую (если не большую) значимость представ­ляет собой перинатальная заболеваемость, которая существенно сказывается на здоровье будущих поколений.

Здоровье новорожденных тесно связано со здоровьем родителей, осо­бенно женщин, течением беременности, родов и раннего периода новорож­денное™.

Однако в данной проблеме имеются два аспекта: социальный и меди­цинский, которые тесно связаны между собой.

К социальным факторам, способствующим развитию заболеваний у девочек и женщин, осложненному течению беременности и родов, перина­тальной патологии, относятся следующие: неблагоприятная экологическая обстановка; производственные вредности; низкий экономический уровень семей и неадекватность питания; вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания); недостаточный уровень мероприятий по планирова­нию семьи — неснижающаяся частота абортов; психологическая обстановка в стране; недостаточная культура населения, иногда невозможность оказа­ния квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.

Устранить неблагоприятные социальные факторы зачастую не представ­ляется возможным. Медицинские же аспекты снижения перинатальной за­болеваемости и смертности являются чрезвычайно важными для ученых, организаторов здравоохранения, для практикующих специалистов: акуше­ров-гинекологов, неонатологов, генетиков.

В последние годы в поликлинических условиях и в стационарах созда­ются службы пренатальной (ранние сроки гестации), анте-, интра- и пост-натальной охраны здоровья плода и новорожденного. При этом необходимо оснащение современными УЗ-аппаратами, кардиомониторами, биохимичес­кими лабораториями, лабораториями по определению бактериальной флоры, вирусов, иммуноглобулинов.

Начиная с ранних сроков беременности, у женщин групп риска следует пытаться выявить генетическую и инфекционную патологию для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности. Не менее важным является определение совместимости крови матери и плода по группе и резус-фак­тору. Во многих крупных базовых консультациях организуются кабинеты пренатальной диагностики.

789

Антенатальная охрана плода заключается в систематическом наблюде­нии за течением беременности, состоянием плода (УЗИ, КТГ), лечении экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, которые не­благоприятно влияют на фетоплацентарную систему.

Охрана здоровья ребенка в интранатальном и постнатальном периодах определяется уровнем квалификации врачей и техническим оснащением родовспомогательного стационара.

На показатель перинатальной смертности значительно влияют прежде­временные роды. Рождение недоношенных детей, особенно с низкой массой (менее 1500 г), сопровождается очень высокой перинатальной смертностью.

Чрезвычайно важным для здоровья плода является репродуктивное здо­ровье матери, которое может нарушаться при гинекологических заболева­ниях в детском и подростковом возрасте. Отсюда вытекает необходимость профилактики гинекологических заболеваний (профилактические осмотры в детских садах и школах), сексуальное воспитание молодежи.

Огромную роль в сохранении репродуктивного здоровья родителей имеют центры планирования семьи, деятельность которых направлена на предотвращение абортов, а следовательно, на сохранение репродуктивной функции женщин.

Снижение перинатальной смертности в нашей стране является особенно важным потому, что рождаемость в настоящее время чрезвычайно низкая.