25.8. Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum — пустота; extrahere — вытягивать) — акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет раз­режения воздуха.

В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12—0,20% всех родов и в последнее время отмечается все более редкое ее применение. Низкий процент вакуум-экстракции объясняется расширением показаний к операции кесарева сечения в интересах плода.

Устройство вакуум-экстрактора Мальмстрома (рис. 25.34,а). Аппарат снабжен комплектом (7 штук) металлических чашечек (колпачков), различающихся диаметром (от 15 до 60 мм). Для экстракции головки доношенного плода используют обычно три большие чашечки (диа­метром 40—60 мм) с закругленным гладким краем и вогнутой внутренней поверхностью. В центре чашечки имеется отверстие, прикрытое тонкой метал­лической пластинкой, которая не закрывает отверстие. К пластинке при­крепляется цепочка, пропущенная через резиновую трубку. Цепочка соеди­няет чашечку с металлическим краном, служащим для закрепления цепочки. Имеется устройство с вакуумметром для создания отрицательного давления.

Наиболее целесообразно использовать эластические (силиконовые, ре­зиновые) чашечки больших размеров, которые менее травматичны для плода и для матери.

Для создания вакуума в настоящее время созданы аппараты с регулиру­емым отрицательным давлением (рис. 25.34,6).

Показания к наложению вакуум-экстрактора. Показания­ми к вакуум-экстракции служат:

1. слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

2. низкое поперечное стояние стреловидного шва;

3. начавшаяся острая гипоксия плода.

Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются:

1. Живой плод.

2. Полное раскрытие маточного зева.

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза.

682

ручка насоса

175 мм

Рис. 25.34. Вакуум-экстракторы с чашечками, а — внешний вид; б — схема.

5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.

6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в мо­ мент наложения вакуум-экстрактора.

7. Опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора следующие:

1. Мертвый плод.

2. Неполное раскрытие маточного зева.

3. Гидроцефалия, анэнцефалия.

4. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловид­ ного шва.

5. Анатомически (II—III степень сужения) и клинически узкий таз.

6. Глубоко недоношенный плод.

683

Рис. 25.35. Наложение чашечек вакуум-экстрактора.

а — типы фиксации: 1 — сгибательный (идеальный), 2 — разгибательный, 3 — парамедиальный; б — локализация чашеч­ки вакуум-экстрактора на головке плода: 1 — в области малого родничка, 2 — в об­ласти заднего угла большого родничка; 3 — парамедиальное расположение при асин-клитизме.

7. Высокое расположение го­ ловки (прижата, стоит малым или большим сег­ ментом во входе в таз).

8. Заболевания матери, тре­ бующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эк­ лампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Подготовка к опера­ции. Подготовка такая же, как и при всех влагалищных операциях.

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью элас­тического катетера. Ингаляцион­ный и внутривенный наркоз про­тивопоказаны, так как роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведе­ние двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредст­венно перед операцией производят влагалищное исследование для вы­яснения акушерской ситуации.

систента, присутствие анестезиоло­га и неонатолога, владеющего техникой реанимации новорожденных.

Техника операции. Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5—7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и боль­шим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки (рис. 25.35).

После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2—4 мин) с помощью ручного насоса или специального аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7—0,8 кг/см²). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль ("шиньон"), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое со­здание вакуума может вызвать образование кефалогематомы.

684

При наложении вакуум-экс­трактора обязательны наличие ас-

Рис. 25.36. Наложение чашечки вакуум-экстрактора (а) и начало тракций (б).

Рис. 25.37. Извлечение головки плода с помощью вакуум-экстрактора.

После создания вакуума следует еще раз проверить правильность рас­положения чашечки вакуум-экстрактора на головке. Убедившись, что ча­шечка наложена правильно, приступают к тракциям. Акушер располагает пальцы руки на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки (иногда на расстоянии) и производит тракции синхронно с потугами, соот-

685

ветственно проводной оси таза и механизму родов (рис. 25.36, 25.37). При неправильном направлении тракций чашечка может соскочить и нанести серьезную травму роженице. Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении.

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании те­менных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не долж­на превышать 15—20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

В случае соскальзывания чашечки ее нельзя перекладывать более 2 раз ввиду большой травматичности для плода. Соскальзывание чашечки свиде­тельствует, как правило, о неправильном выборе метода родоразрешения. Если головка расположена достаточно высоко, приходится иногда прибегать к кесареву сечению. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы.

Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1—27 % случаев.

После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если опера­ция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное об­следование стенок матки для выяснения ее целости. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов.

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (ме-тилэргометрин, окситоцин).

Осложнения. Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).

При наложении вакуум-экстрактора по поводу гипоксии плода у 20,2 % детей в дальнейшем наблюдаются нарушения функции центральной нервной системы. Установлена связь таких нарушений с длительностью вакуум-экстракции и тяжестью асфиксии до операции.

По мнению большинства авторов, вакуум-экстракция менее травматич­на для матери, но более травматична для плода, чем акушерские щипцы.