24.4. Эмболия околоплодными водами

Клиническая картина эмболии околоплодными водами впервые описана в 1926 г., а как специальный акушерский синдром выделена в 1941 г. Около­плодные воды могут проникать в кровоток матери при повреждении плод­ных оболочек и плаценты, когда устанавливается прямое сообщение между полостью плодного яйца и венозной системой матки.

Очень часто околоплодные воды проникают в кровоток при преждевре­менном вскрытии плодного пузыря, особенно в случае высокого его разры­ва. При своевременном излитии околоплодных вод амниотическая жидкость может поступать в сосуды матки через эндоцервикальные вены перешейка, а также через краевые синусы плаценты.

Амниотическая жидкость может проникать в сосудистую сеть матери трансплацентарно (через дефекты плаценты), трансцервикально (через по­врежденные сосуды шейки), через межворсинчатое пространство, что может быть в случае преждевременной отслойки нормально расположенной пла­центы и предлежании плаценты, а также через сосуды любого участка матки при ее разрывах или во время кесарева сечения.

Непременным условием попадания амниотической жидкости в кровоток матери является повышение внутриматочного давления до величин, превы­шающих давление в межворсинчатом пространстве. Указанная ситуация часто создается при бурной родовой деятельности, поэтому эмболия около­плодными водами чаще наблюдается при стремительных родах, протекаю­щих с бурными схватками и потугами, переношенной беременности, круп­ном плоде, тазовом предлежании, несвоевременном вскрытии плодного пузыря, ригидности шейки матки.

Чаще всего картина эмболии околоплодными водами развивается остро в конце первого и во втором периодах родов. Попадание в кровоток матери амниотической жидкости вызывает быстрое развитие шока с появлением симптомов острой сердечно-легочной недостаточности, с резким падением артериального давления, со значительным повышением центрального веноз-

630

ного давления за счет легочной гипертензии, снижением сердечного выбро­са; появляются цианоз, тахипноэ или диспноэ. Сознание нередко спутанное, часто отмечается моторное возбуждение. При тяжелом течении могут на­блюдаться тонические и клонические судороги, отек легкого, симптомы кардиогенного шока, появляются признаки острой сердечно-легочной не­достаточности. Нередко возможна молниеносная смерть от легочно-сердеч-ной недостаточности.

Патологоанатомическим подтверждением эмболии околоплодными во­дами является определение амниотической жидкости в артериолах и капил­лярах легких. При этом могут определяться чешуйки эпидермиса, частички казеозной смазки, меконий, слизистые субстанции содержимого кишечника. При центрифугировании содержимого из правых отделов сердца возможно разделение его на 3 слоя, верхний из которых будет состоять из околоплод­ных вод.

Основной причиной развития шока при эмболии околоплодными вода­ми является раздражение интерорецепторов сосудов легких элементами ам­ниотической жидкости и внутрисосудистыми отложениями фибриновых и тромбоцитарных микросгустков за счет поступления в кровоток околоплод­ных вод, обладающих тромбопластиновой активностью. В .результате эмбо­лии водами происходит блокада ретикулоэндотелиальной системы, вследст­вие чего она неспособна выводить продукты протеолиза, которые оказывают мощное антикоагулянтное действие.

Шок является первой стадией тромбогеморрагического синдрома. Если не наступает быстрая смерть во время шока, то через 30 мин (в отдельных случаях через 9 ч) развивается выраженная коагулопатия, кровь теряет способность к свертыванию, что особенно резко проявляется после опорож­нения матки. Наступает тяжелое маточное кровотечение. Одновременно появляются геморрагические диатезы, кровотечения в области десен, в мес­тах уколов. Состояние больной становится крайне тяжелым и обусловлено сочетанием кардиогенного шока с геморрагическим.

Лечение эмболии околоплодными водами заключается в восстанов­лении функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, коагуляционных свойств крови. Восстановление дыхания осуществляется путем интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы проводится инфузионно-трансфузионная те­рапия (см. лечение шока). Лечение коагуляционных осложнений осущест­вляется согласно принципам терапии острой формы ДВС-синдрома.

После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и бережное родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щип­цов, извлечение плода за тазовый конец). При маточном кровотечении производят экстирпацию матки.