26.2.4. Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь развивается вследствие изоиммунизации, вызван­ной несовместимостью крови матери и плода. В 80—85 % случаев причиной болезни является изоиммунизация по резус-фактору, в 20—15 % — по сис­теме АВО.

Выделяют анемическую, желтушную и отечную формы болезни.

Анемическая форма с первых часов жизни проявляется бледностью кож­ного покрова, гиподинамией, увеличением печени и селезенки. В крови снижен уровень гемоглобина.

Желтушная форма клинически характеризуется ранним появлением жел­тухи, увеличением размеров печени и селезенки. Как правило, желтушная форма сопровождается анемией.

Наиболее тяжелой формой болезни, часто заканчивающейся внутриут­робной гибелью плода, является отечная форма. Наблюдается общий отек, практически все полости (брюшная, плевральная) заполнены жидкостью, печень и селезенка больших размеров. Желтуха выражена незначительно вследствие наличия большого количества жидкости в организме.

738

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) по АВО-системе, как правило, не имеет специфических проявлений на момент рождения ребенка.

При первичном осмотре ребенка от женщины с резус-отрицательной кровью и при групповой несовместимости необходимо уделить особое вни­мание выявлению клинических признаков эритробластоза.

Непосредственно в родильном зале определяют группу крови ребенка, уровень гемоглобина и билирубина, проводят пробу Кумбса.

На основании лабораторных и клинических данных можно выделить 3 степени тяжести ГБН по резус-фактору:

• легкая форма (I степень тяжести) характеризуется некоторой бледностью кожи, незначительным снижением концентрации гемоглобина (до 150 г/л) и умеренным повышением уровня билирубина в пуповинной крови (до 85,5 мгмоль/л), легкой пастозностью жировой клетчатки;

• среднетяжелая форма (II степень тяжести) характеризуется бледностью кожи, снижением уровня гемоглобина (150—110 г/л), повышением содержания билирубина (85,6—136,8 мкмоль/л) в пуповинной крови, пастозностью подкожной клетчатки, увеличением печени и селезенки;

• тяжелая форма (III степень тяжести) характеризуется резкой бледностью кожи, значительным снижением уровня гемоглобина (менее 110 г/л), значительным повышением содержания билирубина (136,9 мкмоль/л и более) в пуповинной крови, генерализованными отеками.

Билирубиновая энцефалопатия — самое тяжелое осложнение ГБН, связанное с токсическим повреждением нейронов непрямым билиру­бином.

К факторам, повышающим риск поражения ЦНС новорожденного не­прямым билирубином, относятся недоношенность, асфиксия, гипотермия, ацидоз, гипопротеинемия, недостаточность питания.

Клинически выделяют 4 фазы течения билирубиновой энцефалопатии:

1. билирубиновая интоксикация (вялость, гипо- , адинамия, гипо-, аре- флексия);

2. признаки ядерной желтухи (спастичность, судороги, "мозговой крик", симптом "заходящего солнца");

3. мнимое благополучие (со 2-й недели уменьшение спастичности, судорог);

4. формирование клинической картины неврологических осложнений (детский церебральный паралич, атетоз, параличи, парезы, глухота).

Дети с легкой формой ГБН, как правило, рождаются в удовлетворитель­ном состоянии и в проведении реанимационных мероприятий или интен­сивной терапии в родильном блоке не нуждаются. За их состоянием должно осуществляться динамическое наблюдение. Таким детям с первых часов жизни следует начать фототерапию. Если масса тела составляет менее 2500 г, целесообразно раннее начало инфузии 10 % раствора глюкозы. У детей с массой тела более 2500 г вопрос о проведении инфузионной терапии реша­ется индивидуально. Лечение таких детей должно осуществляться под по­стоянным контролем за уровнем гемоглобина, гематокритом в перифери-

739

24*

ческой крови, концентрацией билирубина, определение которых в 1-е сутки жизни необходимо производить каждые 12 ч.

Дети со среднетяжелой формой ГБН по резус-фактору могут родиться в состоянии асфиксии. После оказания необходимых реанимационных ме­роприятий они должны быть переведены в палату интенсивной терапии, где им необходимо срочно наладить адекватную инфузию 10 % раствора глю­козы и фототерапию. Лечение таких детей проводится под контролем за уровнями гемоглобина, гематокрита в периферической крови, концентрацией билирубина (каждые 6 ч в 1-е сутки). При неэффективности консервативной терапии необходимо провести заменное переливание крови, исходя из рас­чета замены 2 объемов циркулирующей крови — ОЦК (160—180 мл/кг).

Детям с тяжелой формой ГБН, как правило, требуется проведение реанимационных мероприятий в родильном зале. После завершения пер­вичной реанимации необходимо стабилизировать гемодинамику, выполнить катетеризацию пупочной вены и провести частичное заменное переливание крови. Для коррекции тяжелой анемии при отечно-анемической форме ГБН в родильном блоке проводится частичная замена крови ребенка на резус-отрицательную донорскую эритроцитную массу (без введения плазмы) 0(1) группы из расчета 60—70 мл/кг. Критерием эффективности операции в данном случае служит повышение уровня гемоглобина в крови до 120—140 г/л или гематокрита до 40—45 %. К этой манипуляции необходимо подготовить­ся еще до рождения ребенка, для чего требуется заказать 200 мл эритроцитной массы от донора с 0(1) группой резус-отрицательной крови. Операция может выполняться либо непосредственно в родильном зале, либо в палате интенсивной терапии. По окончании операции ребенку должна быть нала­жена инфузия свежезамороженной плазмы из расчета 10—15 мл/кг и 10 % раствора глюкозы, с постоянной скоростью. В зависимости от выраженности симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности следует проводить адекватную посиндромную терапию. Операция заменного пере­ливания крови с целью уменьшения гипербилирубинемии из расчета 2 ОЦК проводится только после стабилизации общего состояния ребенка (обычно не ранее чем через 10—12 ч после окончания частичного заменного пере­ливания крови).

Детям с ГБН по AB0 и редким факторам крови требуются такой же уход и лечение, как и детям с ГБН по резус-фактору.

Показания к операции заменного переливания крови (ЗПК):

1. безусловным показанием к экстренному (в первые 2 ч жизни) про­ ведению операции ЗПК является тяжелая форма ГБН (в этом случае используется техника частичного ЗПК);

2. показаниями к раннему проведению операции ЗПК (в первые 24 ч) являются следующие:

• уровень общего билирубина в пуповинной крови выше 77,5 мкмоль/л ;

• уровень гемоглобина пуповинной крови ниже 110 г/л (гематокрит ниже 35 %);

' Важно отметить, что показатель содержания билирубина в пуповинной крови на практике является недостаточно надежным критерием. Поэтому при решенш вопроса о проведении ЗПК необходимо сопоставлять данный показатель с данными.

740

• почасовой прирост билирубина выше 8,5 мкмоль/л — быстро прогрессирующая анемия (падение уровня гемоглобина крови ниже 120 г/л в первые сутки жизни, даже при относительно невысокомприросте уровня билирубина). При этом используется техника ЗПК с замещением 2 ОЦК;

3) только в отсутствие необходимых условий для эффективного проведения комплексной консервативной терапии или при недостаточности лабораторного контроля могут быть использованы расширенные показания к раннему проведению операции ЗПК:

• уровень общего билирубина пуповинной крови выше 68 мкмоль/л;

• уровень гемоглобина в пуповинной крови ниже 140 г/л (гемато- крит ниже 45 %);

• появление желтухи у ребенка в первые 6 ч;

• почасовой прирост уровня билирубина выше 6,8 мкмоль/л.

При этом также используется техника ЗПК с замещением 2 ОЦК;

4) в отсутствие показаний к проведению ЗПК в первые сутки жизни основаниями для проведения этой операции в более позднем возрасте служат увеличение концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 256 мкмоль/л на 2-е сутки жизни и более 340 мкмоль/л у доношенных и более 256—340 мкмоль/л у недоношенныхв последующие сутки жизни. Кроме того, клинические признакибилирубиновой интоксикации служат показанием к проведению ЗПК при любом уровне общего билирубина. При этом используется техника ЗПК с замещением 2 ОЦК.

Выбор препаратов крови и особенности их использования при ЗПК:

1. для заменного переливания крови при резус-конфликтах использу­ ется одногруппная резус-отрицательная кровь или одногруппная резус-отрицательная эритроцитная масса с одногруппной плазмой в соотношении 2:1;

2. при несовместимости по групповым факторам необходимо перели­ вание эритроцитной массы 0(1) группы соответственно резус-при­ надлежности ребенка и плазмы одногруппной или AB(FV) группы в соотношении 2:1;

3. при несовместимости и по резус-фактору, и по группе крови необ­ ходимо переливать эритроцитную массу 0(1) группы резус-отрица­ тельную и плазму AB(IV) группы в соотношении 2:1;

4. при несовместимости крови матери и крови плода по редким фак­ торам ребенку необходимо переливать кровь от индивидуально по­ добранного донора;

5. для наиболее эффективного снижения билирубинемии необходимо провести ЗПК в объеме: 160—170 мл/кг • масса тела, кг — для доно­ шенного ребенка и 170—180 мл/кг • масса тела, кг — для недоно­ шенного ребенка;

6. при использовании эритроцитной массы и плазмы эритроцитная масса заказывается в объеме, составляющем ²/з от расчетного коли­ чества, '/з объема должна составлять плазма.

741

Техника операции ЗПК:

1. Операцию ЗПК выполняет врач при помощи одного ассистента (можно из среднего медицинского персонала). Оператор и ассистент перед началом ЗПК проводят предоперационную обработку рук по общепринятым методам, надевают стерильные халаты и перчатки.

2. Заменное переливание крови проводится через стерильный полиэти­ леновый катетер (номера 6,8,10 в зависимости от диаметра вены), введенный (после отсечения верхней части пуповинного остатка) в вену пуповины на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка плюс 1 см, вверх по направлению к печени.

3. До начала процедуры необходимо промыть катетер слабым раствором гепарина: не более 5—10 ЕД в 1 мл, т.е. 0,1 мл стандартного раствора (5000 ЕД в 1 мл) должен быть разведен в 50—100 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

4. В вену пуповины катетер вводится заполненным изотоническим рас­ твором натрия хлорида или слабым раствором гепарина, так как во время крика ребенка может возникнуть отрицательное давление в вене, и из незаполненного катетера в нее может попасть воздух.

5. Первые порции крови, полученные из катетера, собирают в несколько пробирок: для определения группы крови, уровня билирубина и совмести­ мости (на все не более 5—10 мл крови ребенка).

6. Дробными порциями по 10—20 мл (используя шприц соответствую­ щего объема) медленно выводят кровь ребенка и замещают ее кровью или эритроцитной массой донора в том же количестве. В последнем случае на каждые 2 объема введенной эритроцитной массы вводят один объем плазмы.

7. Ассистент должен строго следить за соответствием объема введенной и выведенной крови и последовательностью введения эритроцитной массы и плазмы.

8. После введения каждых 100 мл крови (цельной или ее компонентов) для профилактики гипокальциемии необходимо добавление 2 мл 10 % рас­ твора кальция глюконата или 2 мл 10 % раствора кальция хлорида, разве­ денных 2 мл 10 % раствора глюкозы.

9. После замены двух ОЦК операция может быть закончена. Средняя продолжительность операции составляет 1,5—2,5 ч. Более быстрое и более медленное проведение операции может отрицательно сказываться на общем состоянии ребенка.

10. Перед окончанием операции необходимо повторно собрать кровь в пробирку для определения уровня билирубина. В итоге операции (с учетом крови, взятой на исследование) суммарный объем выведенной крови должен быть равен или на 10—20 мл быть меньше, чем суммарный объем введенной крови и ее компонентов.

11. Операцию заканчивают внутривенным введением антибиотика широ­ кого спектра действия (вводится половина суточной дозы). Катетер удаляют.

12. Об эффективности проведенной операции ЗПК свидетельствует раз­ ное содержание билирубина в первой и последней порциях крови, взятых для анализа (более чем в 2 раза).

При назначении лечения детям с ГБН, перенесшим операцию ЗПК, необходимо учитывать, что такие дети включены в группу риска развития гипогликемии, гипокальциемии, гиперкалиемии, метаболического ацидоза, бактериальной инфекции, гемодинамических расстройств.

742

Динамический контроль за основными клиническими симптомами, ла­бораторными показателями в период пребывания ребенка в детском отде­лении родильного дома позволит определить необходимость продолжения комплексной терапии и ее объем.