Глава 12

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Экстрагенитальные и сопутствующие гинекологические заболевания могут влиять на течение беременности, родов, перинатальную заболеваемость. В свою очередь беременность и роды нередко отягощают течение основного заболевания. В связи с этим в данном разделе приведены сведения о течении беременности и родов при различных заболеваниях. Некоторые из них являются противопоказанием к сохранению беременности. В настоящее время благодаря внедрению в медицину новых технологий, совершенство­ванию лекарственных препаратов показания к сохранению беременности при экстрагенитальной патологии расширились. Однако врачебный кон­троль за беременной с тем или иным заболеванием должен проводиться особенно тщательно.

12.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

12.1.1. Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь наблюдается у 4—5 % беременных. Данная пато­логия и ее осложнения, возникающие во время беременности, занимают важное место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. У большинства беременных гипертоническая болезнь развива­ется до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О нали­чии артериальной гипертензии свидетельствует артериальное давление, пре­вышающее 140/90 мм рт.ст. Течение гипертонической болезни у беременных может быть различным. В I триместре у '/з больных артериальное давление снижается и создается впечатление относительного благополучия. В даль­нейшем у большинства беременных оно стойко повышается и на этом фоне могут развиваться такие осложнения, как гестоз (в 78 %), плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, хроническая ги­поксия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипертензивная энцефалопатия, нарушение мозгового кровообращения, массивные коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде. Все это обусловило выделение больных с гипертонической болезнью в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смерт­ности.

Для решения вопроса о возможности продолжения беременности у женщин с гипертонической болезнью М.М.Шехтман выделил три степени риска. Гипертоническая болезнь I стадии относится к I степени риска, II стадия — ко II степени, III стадии и злокачественная артериальная гипер-тензия — к III степени. При I степени риска беременность, как правило, заканчивается благоприятно, при II степени на фоне адекватного лечения

328

можно довести беременность до благополучного конца. При III степени риска беременность противопоказана.

При I степени риска беременные нуждаются в осмотре терапевтом и акушером 2 раза в месяц. В случае присоединения гестоза показано стаци­онарное лечение. В случае установления II или III степени риска при беременности до 12 нед необходимо провести стационарное обследование женщины для уточнения стадии заболевания и решения вопроса о продол­жении беременности.

Лечение. Во время беременности проводят лечение гипертонической болезни. Основным методом лечения является применение антигипертен-зивных средств. Использование ряда из них ограничено из-за неблагопри­ятного влияния на плод, поэтому разработанные в настоящее время эффек­тивные схемы антигипертензивного лечения не всегда можно применять у беременных. Особое значение у беременных приобретает немедикаментоз­ная терапия (седативная физиотерапия, фитотерапия, корректировка пита­ния, ограничение приема поваренной соли — менее 6 г в сутки).

Из медикаментозных средств у беременных используют диуретики, спаз­молитики, антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических ре­цепторов, вазодилататоры, ганглиоблокаторы. Из диуретиков предпочтение следует отдавать калийсберегающим препаратам: триамтерену (по 25—50 мг/сут), спиронолактону (по 25—50 мг/сут) или тиазидовому диуретику индапамиду (по 2,5 мг/сут), который обладает натрийуретическим эффектом и способствует периферической вазодилатации, не уменьшая сердечного выброса и числа сердечных сокращений. Диуретики применяют курсами по 1—3 дня через 7—10 сут.

Согласно современным представлениям, спазмолитики (дибазол, папа­верин, но-шпа, эуфиллин) дают слабый гипотензивный эффект по сравне­нию с остальными вновь предложенными препаратами. Однако в связи с отсутствием отрицательного влияния спазмолитических средств на плод они незаменимы у беременных. При этом спазмолитики лучше действуют при парентеральном введении, особенно при купировании гипертонических кризов.

В настоящее время в качестве препаратов первой ступени все шире используют антагонисты ионов кальция дигидропиридинового ряда. Из этой группы лекарственных средств во время беременности целесообразно при­менять препараты второго поколения (норвакс, ломир, форидон), которые оказывают высокоспецифичное действие, характеризуются длительным пе­риодом полувыведения и очень небольшим числом побочных эффектов. Антагонист ионов кальция первого поколения нифедипин противопоказан при беременности.

Стимуляторы адренергических рецепторов (клофелин по 0,250 — 0,500 мг/сут, метилдопа до 1500 мг/сут) широко применяют во время беремен­ности благодаря их эффективности и отсутствию отрицательного влияния на плод.

Из вазодилататоров во время беременности чаще всего используют гидралазин (апрессин) по 100—200 мг/сут при гипертоническом кризе или при диастолическом давлении выше 100—110 мм рт.ст.

Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) дают побочные эффекты, влияют на функцию кишечника у плода и могут стать причиной кишечной непроходимости у новорожденного. Эти препараты применяются только во

329

время родов для достижения быстрого кратковременного снижения артери­ального давления.

Лечение гипертонической болезни у беременных осуществляют по тем же принципам, что и у небеременных. При гипертонической болезни I стадии чаще проводят монотерапию, при II стадии назначают комбинации двух или трех гипотензивных препаратов с различным механизмом действия. Одно­временно проводят мероприятия, направленные на нормализацию микро­циркуляции и профилактику плацентарной недостаточности. При развитии на фоне гипертонической болезни гестоза или плацентарной недостаточнос­ти назначают весь лечебный комплекс, применяемый при этих осложнениях беременности.

Родоразрешение у женщин с гипертонической болезнью чаще всего осуществляют через естественные родовые пути на фоне обезболивания и гипотензивной терапии. Кесарево сечение производят по акушерским по­казаниям или при состояниях, угрожающих здоровью и жизни матери (от­слойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и т.д.).