Глава 13

ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА ОРГАНИЗМ МАТЕРИ И ПЛОДА

Система мать—плод во время беременности подвергается непрерывному воздействию разнообразных факторов окружающей среды. Под влиянием этих факторов изменяется течение физиологических взаимоотношений между материнским организмом и плодом, в результате чего в ряде случаев возникают различные формы патологии.

Среди многочисленных факторов внешней среды/которые способны вызывать различные формы патологических реакций в организме матери и плода, наибольшее практическое значение имеют разнообразные химичес­кие агенты, ионизирующая радиация и лекарственные препараты. Большое влияние на организм матери и плода оказывают также курение и алкоголь.

Промышленные химические агенты. В настоящее время в промышленном производстве занято более 50 % женщин. Относительно высок процент женщин, работающих на таких современных предприятиях, как заводы по производству синтетического каучука, синтетических волокон, пластмасс, в химико-фармацевтической промышленности и др. Существующее трудовое законодательство предусматривает ограничение использования женского труда на особо вредных предприятиях, а беременных работниц временно переводят в другие, менее вредные цеха. Однако эти мероприятия полностью не исключают возможности отрицательного влияния на организм матери и плода токсичных химических агентов промышленного производства.

Изучение отрицательного влияния агентов химического производства на организм матери и плода осуществляют как в клинических условиях, так и в эксперименте, хотя далеко не всегда результаты эксперимента можно безоговорочно экстраполировать на человека, и наоборот. Все это делает проблему химической токсикологии в акушерстве весьма сложной и проти­воречивой.

Разнообразные химические агенты могут оказывать повреждающее дей­ствие на организм плода как косвенно, вызывая изменения в организме матери, так и непосредственно, проникая через плаценту. Среди нескольких сотен таких химических соединений выявлены вещества, обладающие вы­раженной эмбриотоксичностью: свинец, ртуть, фосфор, бензол, оксиды углерода, никотин и многие другие.

Производство синтетического каучука связано с воздействием на организм этилового спирта, ацетилена, бутана, этилена, бензола, стирола, хлоропрена и других токсичных продуктов синтеза. При изготовлении вискозного волокна на организм женщин-работниц отрицательное влияние оказывают сероводород, сероуглерод, сер­нистый газ и аэрозоль серной кислоты. Женский организм подвергается разнооб­разному химическому воздействию на заводах по производству пластических масс (хлорвинил, метилметакрилат, фенол, формальдегид и др.). На заводах химико-фар­мацевтический промышленности работницы контактируют с такими вредными хи­мическими соединениями, как бензол и его производные, бензин, фенолы, пиридин

388

и его основания, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, метанол, формамид, аце­тон, нитросоединения, оксиды углерода, цианистые соединения и др. При произ­водстве антибиотиков воздействие на организм оказывают как высокодисперсная пыль самих готовых форм препаратов, так и разнообразные химические соединения, необходимые для химической очистки препаратов (бутилацетат, бутиловый, метило­вый и изопропиловый спирты).

Согласно результатам клинических наблюдений и экспериментов, бензин активно проникает в ткани матки и снижает сократительную активность миометрия. Бензин быстро переходит через плаценту и может быть обнаружен в органах и тканях плода, особенно в его мозговой ткани. Описано тератогенное действие бензина. У работниц, отравившихся парами бензина и бензола, отмечено повышение частоты самопроизвольных абортов. Фенол и его производные обладают способ­ностью тормозить процессы имплантации, приводят к возникновению аномалий развития у плода. Хлоропрен, широко используемый при производстве синте­тического каучука, при длительном воздействии на организм беременной может обусловить разнообразные аномалии у новорожденных. Кроме того, этот химический агент способствует увеличению частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов и мертворождения. Стирол оказывает неблагоприятное влияние на раз­витие плода и новорожденного. У многих детей, матери которых заняты на произ­водстве по переработке полистирола, отмечены гипотрофия, а также повышенная склонность к аллергическим заболеваниям. Формальдегид обладает способнос­тью нарушать процессы внутриутробного развития плода, приводя к разнообразным порокам. Установлено также тератогенное действие монометилформамида.

Сероуглерод активно проникает через плаценту, его обнаруживают как в эмбриональных тканях, так и в молоке кормящих женщин. Длительный производ­ственный контакт с этим химическим соединением может привести к внутриутроб­ной гибели плода вследствие интоксикации. Результаты многочисленных клиничес­ких наблюдений и экспериментальных исследований свидетельствуют об эмбриоток-сичности марганца, кадмия, ртути, свинца, мышьяка, фтора, сурьмы и некоторых других металлов.

Наряду с химическими веществами на организм матери и плода в производственных условиях отрицательное влияние оказывают такие фак­торы, как повышенная температура в производственных помещениях, шум, пыль, лучистое тепло и повышенная физическая нагрузка. В связи с этим при анализе течения и исходов беременности для матери и плода иногда очень трудно выделить преимущественное влияние какого-либо одного фак­тора.

Нарушение развития плода в основном зависит от срока беременности с момента воздействия повреждающего агента и его концентрации в орга­низме.

Радиация. Среди многочисленных неблагоприятных факторов внешней среды, оказывающих отрицательное влияние на организм матери и плода, особого внимания заслуживает ионизирующая радиация. Сложность этой проблемы обусловлена в значительной степени тем обстоятельством, что радиоактивные вещества даже при их однократном поступлении в организм матери могут надолго задерживаться в нем, переходить через плацентарный барьер и быть источником облучения плода в течение всего периода внут­риутробного развития.

Воздействие радиации на женский организм происходит по общим законам лучевых повреждений. В первую очередь поражаются три важней­шие системы — гормональная, иммунная и репродуктивная. При беремен­ности изменяются ответные реакции организма на действие ионизирующего

389

фактора. Это обусловлено гормональной перестройкой, снижением иммун­ного статуса и наличием развивающегося плодного яйца, элементы которого (плацента, плодные оболочки, амниотическая жидкость, плод) с различной интенсивностью и специфичностью накапливают отдельные радионуклиды.

Степень опасности для плода определяется временем попадания радио­нуклида в организм матери (до или во время беременности), длительностью воздействия, способностью радиоизотопа проникать через плацентарный барьер, накапливаться в организме плода и его элиминацией. Большое значение имеют вид радиоизотопа, энергия излучения, распределение его в органах и тканях и многие другие факторы.

В случае поступления радионуклидов в организм женщины до или во время беременности они избирательно накапливаются в органах и тканях, являясь постоянным источником воздействия на эмбрион и плод. Роль материнского организма в реализации негативного воздействия на плод возрастает, если в ее организм поступил радионуклид, избирательно накап­ливающийся в органах, обеспечивающих сохранение и развитие беремен­ности (эндокринные железы, в основном щитовидная, и др.).

Результаты воздействия инкорпорированных источников радиации на эмбрион и плод в значительной степени определяются стадией внутриут­робного развития. Если такое воздействие имело место до имплантации зародыша (период предымплантационного развития), то в 60—70 % случаев эмбрион погибает. Облучение в период основного органогенеза и плацен-тации часто сопровождается индукцией различных аномалий развития (те­ратогенное действие), а также внутриутробной гибелью зародыша (эмбрио-токсический эффект). Наиболее характерным последствием воздействия ионизирующей радиации считается тератогенный эффект, т.е. врожденные уродства. Среди них основное значение имеют аномалии развития централь­ной нервной системы, что в дальнейшем почти всегда приводит к умствен­ной отсталости.

Облучение в плодовом периоде (до 28 нед) в ряде случаев может сопро­вождаться тератогенным действием, задержкой физического развития, пла­центарной недостаточностью, увеличением риска развития опухолевых за­болеваний.

В настоящее время наибольшее значение имеют следующие радиоак­тивные элементы: "Ч, ³²Р, ¹³⁴Cs, трионий и его соединения, трансурановые элементы (²³⁷Pu, ²⁴¹Ат). Радиоактивный распад этих элементов сопровож­дается высвобождением энергии в виде а-, р- и у-лучей, обладающих раз­личной проникающей способностью. Альфа-излучение практически неспо­собно проникать в живые ткани через кожные покровы, но оно очень опасно при попадании источника этого излучения внутрь организма. Бета-излучение имеет значительно большую проникающую способность: оно проникает в ткани организма на глубину 1—2 см. Наибольшей проникаю­щей способностью обладают у-лучи.

Лучевые поражения плода возможны, если тот или иной изотоп про­никнет через плаценту. Необходимо подчеркнуть, что трансплацентарный путь является основным в проникновении радиоизотопов из организма матери в организм плода. Существует несколько механизмов трансплацен­тарного перехода радионуклидов: 1) гематогенный путь — свободный пере­ход изотопов из крови матери в кровь плода через плацентарную мембрану; такой путь характерен для ¹³¹I, ³²Р, 9°Sr и некоторых других элементов;

390

2) накопление радионуклидов в тканях плаценты с последующим воздейст­вием на плод (трансурановые элементы); 3) параплацентарный переход через плодные оболочки и околоплодные воды (радиоактивный плутоний); при этом возможна избирательная задержка радиоактивных изотопов в плодных оболочках, что создает дополнительную опасность в связи с лучевым воз­действием на плод.

Определенная избирательность поражения плода радионуклидами характерна для многих изотопов. Так, при поступлении '^'i в ранние сроки беременности наиболее часто возникают генетические нарушения, в более поздние — общесома­тические. Такое потомство характеризуется задержкой общего физического развития, увеличением частоты эндокринно-зависимых новообразований (щитовидной желе­зы, гипофиза, молочных желез, яичников), вплоть до внутриутробной гибели плода.

При поступлении в организм плода ⁹⁰Sr отмечаются нарушения процессов плацентации и органогенеза, что может привести к внутриутробной гибели плода. Из аномалий развития наблюдаются нанизм, отеки универсального характера и др. Из локальных аномалий чаще всего отмечаются дефекты развития скелета и сердца. В постнатальном периоде такое потомство характеризуется пониженной жизнеспо­собностью, снижением фертильности (способности к размножению) и дефицитом иммунитета; возрастает частота опухолей и лейкозов.

При поступлении в организм беременной трансурановых соединений (плуто­ний, америций, нептуний), которые являются сс-излучателями и интенсивно задер­живаются плацентой, они проникают к плоду в ограниченных количествах и вслед­ствие этого не могут оказывать прямого повреждающего действия. Однако, накап­ливаясь в тканях плаценты, эти изотопы нередко приводят к возникновению плацентарной недостаточности, сопровождающейся вторичными нарушениями раз­вития плода.

Таким образом, на основании экспериментальных данных и результатов клинических наблюдений можно считать, что ионизирующая радиация (внешняя и инкорпорированная) представляет собой очень большую опас­ность для эмбриона, плода и последующего развития потомства.

Пестициды. В условиях бурного развития химической индустрии созда­ется качественно новая среда, окружающая человека и животных. Измене­ния этой среды обусловлены влиянием пестицидов, гербицидов и некоторых других аналогичных химических агентов. Эти химические вещества цирку­лируют в воздухе, воде, почве, их находят практически во всех продуктах питания.

В большинстве стран мира, в том числе в нашей стране, существует система государственного контроля, позволяющая сводить к минимуму по­падание пестицидов во внешнюю среду и продукты питания. Тем не менее возможность попадания пестицидов в организм беременных, особенно ра­ботающих в сельском хозяйстве, не исключена.

Пестициды, проникающие в организм женщины, могут вызывать как наследственные, так и ненаследственные изменения. Химический мутагенез обычно проявляется не сразу, а во втором и даже в третьем поколении. В то же время ненаследственные изменения, которые обусловлены воздей­ствием пестицидов во время беременности, чаще всего можно обнаружить уже вскоре после рождения ребенка. Химические агенты представляют осо­бенно большую опасность во время беременности и лактации, когда они активно переходят через плаценту и альвеолы молочных желез и оказывают токсическое воздействие на организм плода и новорожденного.

391

Среди многочисленных пестицидов наибольшей эмбриотоксичностью обладают хлорорганические соединения. Они переходят через плацентарный барьер и обнаруживаются в тканях плаценты, крови пуповины, околоплод­ных водах, сыровидной смазке, а также в печени мертворожденных детей.

Большого внимания заслуживает и другая группа пестицидов — ртутьор-ганические соединения, которые обладают эмбриотоксичностью.

Никотин и алкоголь. Курение и употребление алкоголя являются самыми распространенными вредными привычками во всех странах мира.

Никотин. При курении организм подвергается воздействию более 600 раз­личных химических соединений, содержащихся в табаке. К ним относятся органические и неорганические кислоты, белки, аминосоединения, этило­вый спирт, различные ароматические вещества, сложные эфиры, альдегиды, смолы, фенолы и многие другие. Решающая роль в токсическом воздействии на организм человека играет никотин. При курении одной пачки сигарет человек поглощает от 1 до 2 мг никотина на 1 кг массы тела, при этом в его организме задерживается от 70 до 90 % вдыхаемого никотина. Высокое содержание никотина обнаружено в бронхах, слизистой оболочке носа, слюнных железах, печени, почках, центральной нервной системе. Наиболее выраженное токсическое воздействие никотин оказывает на нервную и сердечно-сосудистую системы. У женщин никотин может вызывать наруше­ния менструального цикла, а также более раннее наступление климакса.

Опасность воздействия никотина на организм женщины значительно возрастает при наступлении беременности, поскольку в этот период повы­шается чувствительность женского организма к действию табачного дыма. В начале беременности воздействие никотина может привести к нарушени­ям имплантации плодного яйца и самопроизвольному аборту в ранние сроки. Опасность самопроизвольного аборта и преждевременных родов обу­словлена также повышением сократительной способности матки вследствие прямого влияния никотина на миометрий.

Никотин обладает способностью вызывать сокращение сосудов матки и плаценты с развитием плацентарной недостаточности, а это в свою очередь приводит к возникновению хронической гипоксии плода. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного связаны не только с сосудистыми изменениями в маточно-плацентарном круге кровообращения, но и с повышением в крови плода уровня карбоксигемоглобина, который в 2 раза превышает его концентрацию в крови матери. Наряду с этим в тканях плодов интенсивно курящих женщин (до 20 сигарет в день) обнаружено повышенное содержа­ние окиси углерода, что способствует развитию тканевой гипоксии.

Никотин не только интенсивно проникает через плаценту, но и накап­ливается в ней. Он попадает в ткани плода как трансплацентарным, так и параплацентарным путем — через гладкий хорион и амнион. Плод, аспири-руя амниотическую жидкость, содержащую никотин, получает при этом дополнительную интоксикацию. Поступивший в кровь плода никотин в повышенных концентрациях накапливается в миндалинах, трахее, мозговой ткани, почках, сердце, желудке и некоторых других внутренних органах. Из организма плода никотин выводится более медленно, чем из организма матери.

Никотин не оказывает тератогенного действия, но следствием плацен­тарной недостаточности и связанной с ней блокады транспорта аминокислот является синдром задержки развития плода. При доношенной беременности

392

такой дефицит массы тела плода может составлять 300 г и более. Дефицит массы тела сохраняется в течение первого года жизни ребенка. Интен­сивное курение женщин обусловливает повышенную перинатальную смертность.

Алкоголь. При систематическом употреблении алкогольных напитков во время беременности может возникнуть алкогольный синдром плода (АСП), характеризующийся множественными аномалиями развития, а также нарушениями физического и психического развития ребенка. АСП проявляется следующими характерными симптомами: 1) нарушениями структуры и функции ЦНС; 2) замедлением роста; 3) характерными анома­лиями лицевого черепа, внутренних органов, конечностей и других систем организма.

Повреждения ЦНС выражаются в развитии микроцефалии, нарушениях интеллекта и координации движений, состоянии возбуждения. Эти явления, возникающие в период новорожденное™, сохраняются на многие годы. Деменция имеет прогрессирующий характер.

Задержка роста возникает еще в период антенатального развития и становится особенно заметной после рождения ребенка. Характерны ано­малии развития лицевого черепа: микрофтальмия, удлинение лица, низкий лоб, выраженное недоразвитие подбородка, маленький седловидный нос, дисплазия ушных раковин, большой широко открытый рот, птоз, косогла­зие, уменьшение длины глазных щелей, уплощение затылка. Сочетание этих симптомов делает внешний вид таких детей весьма характерным и облегчает диагностику АСП. Из других аномалий развития сравнительно часто встре­чаются врожденные пороки сердца, множественные гемангиомы, непра­вильное развитие верхних и нижних конечностей. Перинатальная смерт­ность при данном синдроме высокая, поэтому систематическое употребле­ние алкоголя во время беременности является фактором высокого риска развития перинатальной патологии.

Патогенез АСП изучен недостаточно. Установлено, что алкоголь (эта­нол) сравнительно быстро проникает через плаценту и гематоэнцефаличес-кий барьер плода и в повышенных количествах накапливается в тканях, богатых липидами (ЦНС). Присутствие этанола обнаружено также в амни-отической жидкости, в связи с чем возникло предположение о возможном параплацентарном пути проникновения этого вещества.

Большое значение в патогенезе АСП, по-видимому, имеют патологи­ческие изменения в плаценте (дистрофические изменения ворсин хориона, нарушения процессов микроциркуляции). Одним из возможных факторов тератогенного действия этанола является нередко встречающееся при АСП недоразвитие одной из артерий пуповины.

Известную роль в патогенезе АСП играют морфофункциональные на­рушения в печени плода. Характерно, что в печени плода отсутствует алко-гольдегидрогеназа, которая разрушает этанол у взрослого человека.

Развитие АСП может быть обусловлено прямым воздействием на эмб­рион и плод не только этилового спирта, но и его важнейшего метаболита — ацетальдегида. Это соединение особенно активно переходит к плоду в I три­местре беременности, когда происходят активные процессы дифференци-ровки важнейших органов и тканей (критический период развития).

Таким образом, выраженное тератогенное и эмбриотоксическое дейст-

393

вие этилового алкоголя на плод является основанием для полного запреще­ния употребления всех спиртных напитков во время беременности.

При возникновении беременности у женщин, страдающих хроническим алкоголизмом, целесообразно ставить вопрос об искусственном прерывании беременности.

Лекарственные вещества. Среди различных факторов окружающей сре­ды, способных вызывать различные отклонения в развитии плода, лекарст­венным веществам принадлежит особое место. Это в первую очередь связано с частым приемом различных медикаментов во время беременности (80 % беременных принимают те или иные препараты), а также со свойством ряда фармакологических агентов как биологически активных веществ вызывать различные изменения у плода и новорожденного.

При проведении медикаментозной терапии во время беременности не­обходимо учитывать следующие важнейшие моменты: 1) особенности фар-макокинетики и метаболизма лекарственных препаратов в организме мате­ри; 2) скорость и степень перехода лекарственного препарата через плаценту; 3) стадию внутриутробного развития эмбриона и плода во время фармако­терапии; 4) наличие эмбриотоксичности или тератогенности у того или иного препарата; 5) особенности метаболизма и элиминации фармакологи­ческого агента из организма плода.

Во время беременности в организме женщины возникают многообраз­ные физиологические изменения практически во всех органах и системах. Среди этих изменений, имеющих адаптационный характер, наибольшее значение для метаболизма лекарственных препаратов имеют изменения ге­модинамики, продукции гормонов, особенно усиленный процесс синтеза половых гормонов плацентой, снижение дезинтоксикационной функции печени и выделительной функции почек, а также значительное усиление процессов метаболизма. В результате этого чувствительность организма бе­ременной к лекарственным препаратам несколько повышается. Например, опасность возникновения лекарственной аллергии ко многим фармаколо­гическим средствам во время беременности выше, чем вне беременности. Особенно значительно возрастает аллергизация организма беременных при назначении одновременно большого количества лекарственных препаратов, что нередко имеет место при лечении гестозов и различных экстрагениталь-ных заболеваний.

В ряде случаев в процессе беременности изменяется концентрация ле­карственных препаратов в крови. Так, у беременных по сравнению с небе­ременными значительно более низкой оказывается концентрация антибио­тиков, сульфаниламидов, дигоксина и ряда других препаратов в крови, что отрицательно сказывается на эффективности проводимой терапии.

Для трансплацентарного перехода лекарственных веществ большое зна­чение имеют следующие моменты: 1) молекулярная масса препарата; 2) спо­собность препарата к ионизации; 3) липидная растворимость; 4) связь пре­парата с белками плазмы крови; 5) метод введения препарата (внутривенно, внутримышечно, внутрь); 6) стадия беременности во время медикаментоз­ного лечения.

Молекулярная масса лекарственного препарата имеет очень большое значение при переходе его через плаценту. Фармакологические агенты, имеющие молекулярную массу до 600, сравнительно легко переходят от матери к плоду; при массе от 600 до 1000 переход лекарственных средств

394

через плаценту ограничен, а при молекулярной массе свыше 1000 он почти не происходит. Большинство лекарственных препаратов имеет молекуляр­ную массу менее 600, поэтому они сравнительно свободно минуют плацен­тарный барьер. Из-за высокой молекулярной массы через плаценту не переходят гепарин и инсулин.

Более активно проникают через плаценту низкодиссоциированные ле­карственные вещества, а также препараты, хорошо растворимые в липидах. Поэтому наркотические вещества (эфир, закись азота и др.), имеющие высокую липидную растворимость, очень быстро проникают к плоду и накапливаются в его организме в повышенных количествах. Это обстоятель­ство должны учитывать анестезиологи при проведении наркоза у беремен­ных и рожениц.

Существенную роль в трансплацентарном переходе лекарственных пре­паратов играет их способность связываться с белками плазмы крови. Чем сильнее эта связь, тем медленнее препарат переходит через плаценту. На­пример, через плаценту проникает всего 10 % полусинтетического антибио­тика оксациллина, который связывается с белками крови на 80—90 %, и в то же время 50 % канамицина, связывающегося с белками крови на 40—50 %. Эти особенности необходимо учитывать при лечении внутриутробной ин­фекции плода.

Переход лекарственных веществ через плаценту совершается более ак­тивно при быстром увеличении их концентрации в крови матери (внутри­венное введение), чем при внутримышечном введении или приеме внутрь. В связи с этим при необходимости получения быстрого терапевтического эффекта, например при лечении хориоамнионита, предпочтителен внутри­венный путь введения лекарственных препаратов.

Стадия внутриутробного развития имеет очень большое значение в конечном эффекте воздействия препарата на плод. Эмбриотоксическое и тератогенное влияние препарата обычно проявляется на ранних стадиях развития зародыша (первые 6—8 нед беременности). В более поздние сроки беременности некоторые лекарственные препараты могут оказывать отри­цательное действие, обусловленное в основном функциональной и морфо­логической незрелостью органов и систем плода.

Необходимо подчеркнуть, что большинство лекарственных средств, ко­торые в настоящее время сравнительно широко используют при беремен­ности по соответствующим показаниям, безвредны для эмбриона и плода. Более того, некоторые лекарственные вещества обладают способностью оказывать положительное влияние на состояние плода. Например, при ане­мии беременных, особенно протекающей в тяжелой форме, почти всегда страдает и плод, у которого также возникают признаки малокровия. В этих условиях проведение антианемической терапии оказывает положительное влияние и на показатели красной крови родившегося ребенка.

Некоторые препараты противопоказаны (абсолютные тератогены) во время беременности или могут быть использованы с соблюдением осторож­ности из-за их эмбриотропных свойств. Обычно такие лекарственные веще­ства применяют при наличии строгих показаний в небольших дозах и в течение ограниченного времени.

К абсолютным тератогенам относят антиметаболиты (аминоптерин, 6-меркаптопурин и др.), алкилирующие соединения (допан, циклофосфан, тиофосфамид и др.) и противоопухолевые антибиотики (актиномицин, сар-

395

колизин и др.). Введение этих препаратов в ранние сроки беременности очень часто дает выраженный тератогенный эффект, поэтому они абсолютно противопоказаны беременным.

Антибиотики. Из антибиотиков опасность для эмбриона и плода пред­ставляют прежде всего тетрациклин и его производные. В ранние сроки беременности назначение этих препаратов опасно из-за возможности воз­никновения у эмбрионов аномалий развития, что было обнаружено в усло­виях эксперимента. В более поздние сроки беременности введение антибио­тиков группы тетрациклина сопровождается замедлением роста плода (тет­рациклин откладывается в костях скелета и несколько замедляет их рост) и поражением у него зачатков временных зубов, вследствие чего в дальнейшем у таких детей наблюдается множественный кариес зубов. Кроме того, необ­ходимо учитывать и возможность гепатотоксического действия этого анти­биотика.

Применение во время беременности левомицетина опасно из-за его возможного отрицательного действия на органы кроветворения плода (ги-попластическая анемия). При введении беременным высоких доз стрепто­мицина у плода может возникнуть необратимая дистрофия слуховых нервов с развитием врожденной глухоты.

Сульфаниламидные препараты. Известную осторожность следует соблю­дать при назначении сульфаниламидов пролонгированного действия, кото­рые, связываясь с альбуминами крови, приводят к повышению концентра­ции билирубина в крови плода и развитию ядерной желтухи. Антидиабети­ческие сульфаниламидные препараты противопоказаны во время беремен­ности из-за их возможного тератогенного действия.

Гормональные препараты. Препараты тестостерона и его производные (прегнин, норстероиды) во время беременности, особенно в сроки 10—12 нед, применять не следует из-за опасности возникновения у плодов женского пола явлений ложного мужского гермафродитизма. Из эстрогенных пре­паратов при беременности противопоказан диэтилстильбэстрол, который может приводить к развитию аденоза и светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки у девушек, матери которых во время беременнос­ти подвергались воздействию этого гормонального препарата.

При длительном введении препаратов глюкокортикоидных гормонов беременным, у которых наблюдаются дисфункция коры надпочечников и повышенная продукция андрогенов, у новорожденных отмечено угнетение функции коры надпочечников, имеющее обратимый характер. В то же время кратковременное назначение даже высоких доз этих препаратов не приводит к отрицательным последствиям для плода. Другие гормональные препараты не дают эмбрио- или фетопатического эффекта.

Тиреостатические препараты группы тиоурацила (метилтиоурацил и др.) при длительном введении в организм беременной могут привести к возник­новению аномалий развития и врожденного коллоидного зоба у плода. В связи с этим данные препараты можно назначать беременным только короткими курсами и в сравнительно небольших дозах.

Антикоагулянты. В противоположность антикоагулянтам прямого дейст­вия (гепарин) антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, пелентан и др.) быстро проникают через плаценту и могут вызвать у плода выраженную гипокоагуляцию крови с последующим возникновением кровоизлияний в мягкие мозговые оболочки и внутренние органы. Особенно опасно назна-

396

чение этих препаратов беременным незадолго до родов, когда вероятность кровоизлияний в ЦНС плода прогрессивно увеличивается. В связи с этим во время беременности, например больным с протезированными клапа­нами сердца, данные препараты следует назначать с большой осторож­ностью.

Применение препаратов кумаринового ряда в I триместре беремен­ности способствует развитию двусторонней атрофии зрительного нерва, умственной отсталости, а длительное использование гепарина во II и III триместрах беременности может привести к остеопорозу и тромбоцитопе-нии у матери.

Нестероидные противовоспалительные средства. Среди многочисленных препаратов этой группы, применяемых в акушерской практике, наибольше­го внимания заслуживают салицилаты и индометацин. В опытах на живот­ных установлено тератогенное действие ацетилсалициловой кислоты (ано­малии скелета, расщепление твердого неба и пр.). В клинике аналогичный эффект не получен. Однако при назначении салицилатов беременным су­ществует опасность возникновения у плода и новорожденного различных геморрагии и даже ядерной желтухи. В связи с этим ацетилсалициловую кислоту не рекомендуют назначать в I триместре беременности; в даль­нейшем эти препараты могут быть применены при лечении беременных женщин, но в относительно невысоких дозах и кратковременными кур­сами.

Индометацин нередко назначают при невынашивании беременности как средство, ингибирующее фермент простагландинсинтетазу. Установле­но, что простагландин Е\ в обычных условиях развития плода расширяет артериальный проток и предотвращает его закрытие, но он же обладает способностью вызывать преждевременное закрытие этого протока, что сопровождается недостаточной оксигенацией крови плода и развитием у него стойкой легочной гипертензии. В связи с этим многие акушеры считают нежелательным применение индометацина для сохранения бере­менности.

Противосудорожные препараты используют у беременных, у которых наблюдаются припадки эпилепсии. Некоторые препараты этой группы опасны для плода. Так, прием во время беременности карбамазепина может вызвать нарушения развития плода (уменьшение размеров головки, увеличение массы тела). Фенитоин обладает тератогенными свойствами (аномалии скелета). Токсичны для плода также триметин и этосуксимид. Кроме нарушений развития плода, при приеме беременной некоторых противосудорожных средств у новорожденных возможно развитие тяже­лых геморрагии, обусловленных дефицитом витамина К. В связи с этим новорожденным, матери которых во время беременности получали про­тивосудорожные препараты, необходимо сразу же после рождения вво­дить викасол.

Антидепрессанты (имизин, амитриптилин и др.) не следует назначать в ранние сроки беременности из-за их слабого тератогенного действия.

Транквилизаторы. Из многочисленной группы этих препаратов наиболее часто применяют сибазон (диазепам) и мепротан (мепробамат). Мепротан не рекомендуется назначать в ранние сроки беременности из-за опасности тератогенного действия. Сибазон слабо инактивируется в печени плода, вследствие чего возможно возникновение фетальной лекарственной инток-

397

сикации. Другие препараты данной группы лишены этих отрицательных свойств и могут быть использованы в акушерской практике.

Мышечные релаксанты имеют большое значение при проведении инту-бационного наркоза во время кесарева сечения, поэтому вопрос об их воздействии на плод весьма важен. Установлено, что деполяризующие мио-релаксанты (дитилин, листенон, миорелаксин и др.) плохо растворяются в жирах и имеют высокую степень ионизации, вследствие чего они практи­чески не проникают через плаценту и безопасны в отношении развития паралитического апноэ у новорожденных, извлеченных во время кесарева сечения, произведенного под интубационным наркозом. Недеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин, диплацин и др.) сравнительно легко прони­кают через плаценту и могут оказать миопарализующее воздействие на плод, поэтому в акушерской практике их не используют.

Гипотензивные препараты группы раувольфии применяют при лечении гипертензивных состояний во время беременности. Однако следует учиты­вать, что их длительное введение матери может привести к депрессии новорожденных, повышенной сонливости, брадикардии, гипотермии и "ре-зерпиновому" риниту вследствие отека слизистых оболочек полости носа. Эти симптомы являются преходящими и обычно исчезают в течение первой недели жизни ребенка. Для предупреждения этих побочных реакций необ­ходимо прекратить прием беременными этих препаратов приблизительно за 2 нед до ожидаемого срока родов.

Хлоридин. В эксперименте это лекарственное средство проявляло выра­женную тератогенную активность. Отдельные клинические наблюдения так­же свидетельствуют о возможности тератогенного эффекта, поэтому хлори­дин в ранние сроки беременности при врожденном токсоплазмозе не при­меняют. В связи с аналогичной ситуацией хинин также противопоказан в ранние сроки беременности.

Антипротозойные средства. Из лекарственных средств данной группы наибольшее значение в акушерской практике имеют препараты, назначае­мые для лечения мочеполового трихомоноза (трихопол и др.); они быстро проникают через плаценту и в большом количестве концентрируются в крови плода. Тератогенный эффект препаратов данной группы окончательно не доказан, однако во всех инструкциях по использованию трихопола и других аналогичных средств отмечается нежелательность их применения при мочеполовом трихомонозе в ранние сроки беременности.

Противогрибковые препараты (леворин, гризеофульвин) во время бере­менности противопоказаны, так как они обладают слабовыраженными те­ратогенными свойствами (что было установлено в основном в эксперимен­те), поэтому их использование в ранние сроки беременности нежелательно. Нистатин можно использовать во все сроки беременности.

Употребление кокаина во время беременности может привести к раз­витию врожденных пороков ЦНС, мочеполовой системы, самопроизволь­ному выкидышу, отслойке плаценты. Прием марихуаны приводит к невро­логическим расстройствам у новорожденных.

Противоопухолевые препараты. Противоопухолевые препараты (мето-трексат, циклофосфамид, 6-меркаптопурин и др.) во время беременности способствуют развитию аномалий плода: гипоплазии нижней челюсти, рас­щепления верхнего неба, дизостоза черепа, недоразвития ушей, косолапос­ти, внутриутробной задержки роста, болезни Дауна.

398

В ранние сроки беременности необходимо избегать иммунизации жи­выми вирусными вакцинами против гепатитов А и В, полиомиелита, бешен­ства, брюшного тифа, ветряной оспы, гриппа, чумы и других заболеваний.

Использование оксидантов (витамин К, сульфаниламидные препараты, хлорамфеникол и др.) приводит к гемолизу у плода в случае генетически обусловленной недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Таким образом, большинство лекарственных препаратов, назначаемых беременным, роженицам и родильницам, безопасны для плода и новорож­денного. Однако некоторые препараты противопоказаны беременным и кормящим матерям. В отношении ряда лекарственных средств следует со­блюдать известную осторожность. В связи с этим проведение научно обо­снованной рациональной медикаментозной терапии во время беременности является мерой профилактики различных осложнений как у матери, так и у плода и новорожденного.