Глава 23

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ

К родовому травматизму матери относят повреждения мягких тканей родо­вого канала (наружных половых органов, влагалища, промежности), шейки и тела матки, произошедшие при патологическом течении родов, несвое­временном или неквалифицированном оказании акушерской помощи.

Разрывы мягких тканей родового канала наиболее часто встречаются у первородящих женщин, разрывы матки — главным образом у многорожав-ших женщин.

Число разрывов промежности в настоящее время относительно невели­ко благодаря широкому использованию профилактического рассечения пос­ледней.

Разрывы шейки матки встречаются в 6—15 % родов, по данным разных авторов. Разрывы матки составляют от 0,1 до 0,05 % от общего числа родов, или один разрыв на 3000—5000 родов.

Причинами травм мягких тканей родового канала чаще всего явля­ются неумелая защита промежности, роды крупным, гигантским и перено­шенным плодом, быстрые и стремительные роды, а также их затяжное течение, неправильные вставления головки, узкий таз, тазовое предлежание плода, ригидность, рубцовые или воспалительные изменения тканей, опе­ративное родоразрешение (наложение акушерских щипцов) и др.

23.1. Разрывы вульвы, влагалища и промежности

Разрывы вульвы. Происходят обычно в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы (рис. 23.1).

Клиническая картина и диагностика. Разрывы в области кли­тора сопровождаются кровотечением, иногда весьма значительным.

Лечение. Разрывы в области малых половых губ зашивают тонким кетгутом непрерывным швом или отдельными швами без захвата подлежа­щих тканей во избежание кровотечения из кавернозных тел. При зашивании разрывов в области клитора в уретру предварительно необходимо ввести мочевой катетер. Наложение швов проводится под местной инфильтраци-онной или внутривенной анестезией.

Травмы влагалища. Обычно сочетаются с разрывом промежности в том случае, если они локализуются в нижней ее трети. Разрывы влагалища в верхней трети промежности иногда переходят на свод влагалища и тогда сочетаются с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие своей растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Иногда раз­рыв и размозжение тканей захватывают только глубокие подслизистые слои влагалища, эластическая слизистая оболочка остается целой.

Клиническая картина и д и а г н о с т и к а. Клинически раз-

591

рывы влагалища проявляются либо кровотечением из поврежденной стен­ки, либо — при подслизистом раз­рыве, когда повреждается венозный, а иногда и артериальный сосуд, — образованием гематомы, выпячиваю­щей боковую стенку влагалища и значительно увеличивающей размеры половой губы с одной стороны. Это вызывает у родильницы чувство распирания. Размер гематомы зависит от калибра поврежденного сосуда.

Рис. 23.1. Разрывы наружных половых органов.

1 — мочеиспускательный канал; 2 — раз­рыв малой половой губы; 3 — разрыв в области клитора.

Лечение. Зашивание крово­точащей стенки влагалища отдель­ными или непрерывным швом; вскрытие и опорожнение большой по размеру гематомы, прошивание кровоточащих сосудов вместе с под­лежащими тканями. Небольшие по объему гематомы обычно рассасы­ваются без всякого вмешательства. В случае локализации разрыва в верхней трети и перехода его на свод влагалища необходимо произ­вести ручное обследование матки для исключения разрыва матки в области ее нижнего сегмента.

Разрывы промежности. Растяжи­мость промежности даже при самых благоприятных условиях имеет опреде­ленные пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода, достигнув тазового дна, все сильнее давит на него и, таким образом, растягивает ткани промежности.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы. Последние воз­никают при технических погрешностях проведения влагалищных родораз-решающих операций или неправильном оказании ручного пособия.

По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.

К разрывам I степени относят разрывы кожи промежности на неболь­шом протяжении задней спайки и нижней трети влагалища (рис. 23.2, а); к разрывам II степени (рис. 23.2, б) — разрывы не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani), кроме сфинктера прямой кишки, который остается неповрежденным; к разрывам III степени — более глубокие повреждения, куда оказывается вовлеченным сфинктер прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки (рис. 23.2, в).

Разрыв промежности III степени относят к тяжелому виду акушерского травматизма. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки.

К редкому виду травм относят центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся

592

Рис. 23.2. Разрывы промежности I (а), II (б) и III (в) степени.

1 — передняя стенка влагалища; 2 — задняя стенка влагалища; 3 — верх­ний край разрыва; 4 — задняя спайка; 5 — кожа промежности; 6 — слизис­тая оболочка прямой кишки; 7 — на­ружный сфинктер прямой кишки; 8 — задний проход.

в центре промежности. При этом остаются сохраненными сфинк­тер прямой кишки и задняя спай­ка, однако очень сильно повреж­даются ткани, лежащие между этими двумя образованиями.

В некоторых случаях проис­ходят глубокие повреждения мышц промежности без нарушения це­лости кожи.

Клиническая картина и диагностика. Различают

3 основных признака угрожающего разрыва промежности: 1) вследствие чрез­мерного растяжения промежности головкой плода вначале нарушается веноз­ный отток крови, что выражается в цианозе тканей; 2) отек промежности, который проявляется блеском тканей; 3) бледность кожи промежности, свидетель­ствующая о сжатии артериальных сосудов и обескровливании тканей, которые не в состоянии противостоять дальнейшему сдавлению, вследствие чего и про­исходит разрыв промежности.

593

Рис. 23.3. Ушивание разрывов промежности I (а) и И (б) степени.

Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов.

Лечение. Проводится согласно общим принципам лечения ран: каждая рас­познанная неинфицированная рана должна быть зашита в течение первого часа после родов. Разумеется, рана в области промеж­ности всегда инфицирована, однако усилен­ное кровоснабжение во время беременности обусловливает заживление, как правило, первичным натяжением.

Операцию зашивания разрывов и разре­зов промежности производят на операцион­ном столе под местной инфильтрационной,

ишиоректальной или внутривенной анестезией с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При разрывах I и II степени и разрезах промеж­ности хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах III степени — двух ассистентов. Зашивание разрыва III степени производят под наркозом.

При разрывах промежности III степени операцию производит опытный хирург, ибо неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опущению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может при­вести к недержанию газов и кала.

Техника восстановления промежности при травмах (I и II степени) пред­ставлена на рис. 23.3, а, б.

Перед наложением швов острыми ножницами следует удалить размоз­женные ткани в области краев разрыва. Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения.

Единого метода восстановления целости промежности при разрывах I—II степени не существует, так как в каждом случае характер и глубина разрыва могут быть различными. Однако общие принципы едины для всех видов хирургического пособия, выполняемого при этой патологии.

1. Операция должна начинаться с наложения шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами. Концы лигатуры берут на зажим, и по­мощник натягивает нить. При этом хорошо видны края раны.

594

Рис. 23.4. Ушивание разры­вов промежности III степе­ни.

а — наложение швов на стенку прямой кишки; б — наложение наружных швов на сфинктер прямой киш­ки; в — после восстановле­ния целости сфинктера пря­мой кишки (разрыв III сте­пени превратился в разрыв II степени).

2. Наложение 3—4 погружных швов (хромированный кетгут, викрил) на мышцы промежности.

3. Восстановление стенки влагалища с помощью наложения отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей; ориентиром при этом служит первоначально наложенная и переданная помощнику лигатура.

5. Восстановление кожи промежности с помощью 3—4 отдельных шел­ковых лигатур или подкожного косметического шва.

Зашивание разрывов промежности II степени. Восстанавливать рану на­чинают с верхнего ее угла путем наложения непрерывного викрилового шва на слизистую оболочку влагалища и заканчивают шов в области задней

595

спайки, после чего на всю толщу раны сверху вниз накладывают восьмиоб-разные викриловые швы.

Таким же образом зашивают и разрезы промежности (эпизиотомия и перинеотомия).

Операция восстановления разрывов промежности III степени имеет свои особенности и складывается из следующих этапов (рис. 23.4):

1. Восстановление стенки прямой кишки и сфинктера. Вначале накла­ дывают шелковые швы на слизистую оболочку прямой кишки с погруже­ нием узлов в ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопостав­ ляют мышечную стенку прямой кишки, узлы завязывают в просвет раны.

2. Восстановление сфинктера прямой кишки. Поскольку жом прямой кишки представляет собой круговую мышцу, один край ее при полном разрыве сокращается и уходит глубоко в ткани; второй край обычно виден, поэтому, прежде всего необходимо извлечь зажимом сократившуюся часть круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон). Производят смену инструментов, обработку рук хирургов и только после этого приступают к следу­ ющему этапу операции.

3. В дальнейшем зашивание производят так же, как и при разрыве II степени (см. выше).