4.2.4. Признаки

ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ РОДОВ

Рис. 4.26. Шейка матки нерожавшей (а) и рожавшей (б) женщины.

Определение признаков бывших родов имеет клиническое и судебно-меди­цинское значение. Этот вопрос реша­ется на основании опроса и объектив­ного исследования женщины. Изме­нения в организме женщины, связан­ные с беременностью и родовым актом, исчезают вскоре после родов,

остаются только некоторые признаки, позволяющие определить ранее пере­несенные беременности и роды.

К признакам бывших беременности и родов относятся: старые (белесо­ватые) рубцы беременности; понижение тонуса брюшной стенки (особенно после повторных родов); глубокие старые разрывы девственной плевы (carunculae murtiformes); рубцы в области бывших разрывов промежности и зияние половой щели; более широкое влагалище и менее выраженная склад­чатость его стенок по сравнению с влагалищем у нерожавших.

Очень важным признаком является изменение формы наружного зева шеечного канала и наличие вокруг него старых рубцов. У нерожавших женщин наружное отверстие канала шейки матки округлое, у рожавших — имеет вид поперечно расположенной щели, которая может быть деформи­рована рубцами (рис. 4.26). Нередко на шейке матки имеются глубокие старые боковые разрывы.

4.3. Дополнительные методы исследования в акушерстве и перинатологии

4.3.1. Методы получения информации о сердечной деятельности плода

Сердечная деятельность плода является наиболее точным и объективным показателем состояния плода в анте- и интранатальном периодах.

Выслушивание сердцебиения плода применятся с XIX века [Mayer, 1818; Kargarades, 1822], вначале с помощью обычного стетоскопа, а в последую­щем — специального акушерского стетоскопа с широким раструбом. Однако недостаточная информативность аускультации побудила к разработке и изысканию более точных и объективных методов оценки сердечной деятель­ности плода.

4.3.1.1. Фоно- и электрокардиография

Наиболее распространенными методами оценки сердечной деятельности плода являются электрокардиографическое и фонокардиографическое ис­следования. Этому во многом способствовали работы отечественных и за­рубежных ученых (Л.И.Шванг, А.Б.Кречетов, И.В.Ильин, Л.С.Персианинов,

145

Г.М.Савельева, Т.В.Червакова, К.В.Чачава, М.Ноп, О.Hess, S.Larks, C.Sureau и др.). Выделяют непрямую и прямую электрокардиографию плода.

Непрямую электрокардиографию проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный элек­трод расположен на бедре). Этот метод используют преимущественно в антенатальном периоде. В норме на электрокардиограмме (ЭКГ) отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплек­сы легко отдифференцировать при одновременной регистрации ЭКГ матери.

ЭКГ плода можно регистрировать с 11 —12-й недели беременности, однако в 100 % случаев она может быть зарегистрирована лишь к концу III триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 нед беременности.

Прямую электрокардиографию производят непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочко­вого комплекса QRS и зубца Т.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокра­щений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового ком­плекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный, частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 в минуту, а зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса 0,03—0,07 с, а воль­таж 9—65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.

Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и IV тоны. Коле­бания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон — 0,09 с (от 0,06 до 0,13 с), II тон — 0,07 с (от 0,05 до 0,09 с).

При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчиты­вать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокра­щения (АС), механической систолы (St), общей систолы (So), диастолы (D). Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном, длительность ее 0,02—0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 с. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения; она составляет 0,17—0,26 с. Диастола, высчитываемая как расстояние между началом II и I тона, составляет 0,15—0,25 с. Важно также вычисление отношения длительности общей систолы к длительности диа­столы, которые в конце неосложненной беременности составляют в среднем 1,23.

Однако, несмотря на высокую информативность, метод плодовой электрокардиографии и фонокардиографии является трудоемким, а ана­лиз полученных данных требует длительного времени, что ограничивает их использование для быстрой оценки состояния плода. В связи с этим в настоящее время в акушерской практике широко используется кардиотоко-графия.

146

Рис. 4.27. Общий вид кардиомонитора.