12.11. Патология половой системы

На течение беременности и родов влияют следующие патологические изме­нения половой системы: опухоли матки (миома или фиброма), новообразо­вания яичников, врожденные аномалии развития половых органов, инфан­тилизм.

12.11.1. Миома матки

Миома матки (фибромиома) довольно часто (в 0,5—2,5 % случаев) выявля­ется во время беременности. Опухоль состоит из мышечных и фиброзных клеток в различных сочетаниях, имеет доброкачественный характер. У бе­ременных миома наблюдается чаще в виде узлов различной величины, расположенных субсерозно и интерстициально. Субмукозное (подслизистое) расположение узлов встречается реже, так как при этом наблюдаются либо бесплодие, либо аборты в ранние сроки гестации.

Течение беременности может быть осложненным, сопровождаться прерыванием ее в ранние сроки гестации, развитием плацентарной недоста­точности, следствием которой является гипотрофия или гипоксия плода.

381

При низком расположении миома­тозного узла значительного размера нередко выявляется тазовое предле-жание или косое положение плода. Узел миомы может препятствовать рождению головки плода (рис. 12.1). Во время беременности может на­блюдаться нарушение питания в узле, что определяется недостаточ­ным кровоснабжением и чаще асеп­тическим некрозом ткани узла. В редких случаях возможен септичес­кий некроз миоматозного узла.

Рис. 12.1. Низкое расположение миома­тозного узла.

Клиническая картина и диагностика. Миома матки в те­чение беременности может не про­являться клинически. При наличии узлов диагноз устанавливают при пальпации матки (узлы определяют­ся как плотные образования). Уточ­нить наличие миомы матки любой локализации позволяет УЗИ.

При расположении плаценты в

проекции миоматозного узла нередко наблюдаются симптомы плацентарной недостаточности (см. Плацентарная недостаточность).

Ведение беременности. Абсолютных противопоказаний к сохра­нению беременности при миоме матки нет. Однако следует учитывать фак­торы, обусловливающие высокий риск развития осложнения исхода бере­менности: исходная величина матки, соответствующая 10—13 нед беремен­ности; подслизистая и шеечная локализация узлов; длительность заболева­ния более 5 лет; нарушение питания в одном из узлов; консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки и осложненным послеопераци­онным периодом.

На протяжении беременности следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацен­тарной недостаточности. При появлении симптомов нарушения кровотока в миоматозном узле показаны препараты, улучшающие кровоток: 1) спаз­молитики (но-шпа, баралгин, папаверин); 2) инфузионная терапия с вклю­чением таких компонентов, как трентал, реополиглюкин. Если нарушение кровотока в узле происходит во II—III триместре беременности, то целесо­образно назначать инфузионные среды в сочетании с р-адреномиметиками (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал).

Отсутствие эффекта от лечения является показанием к чревосечению и вылущиванию миоматозного узла. Операция с целью удаления миоматозно­го узла путем вылущивания его или отсечения от основания также необхо­дима, если во время беременности обнаруживают миоматозный узел на тонком основании, вызывающий болевые ощущения. В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на снижение сократительной деятельности матки, т.е. на предупреждение прерывания беременности. Бе­ременные с миоматозными узлами, подвергшиеся миомэктомии, должны

382

быть госпитализированы за 2—3 нед до родов, остальные — за 1 нед. Во время беременности в силу ряда причин (низкое расположение узлов, пре­пятствующих рождению ребенка, выраженная гипотрофия плода, гипоксия) нередко встает вопрос о плановом кесаревом сечении. Кесарево сечение необходимо производить в тех случаях, когда, помимо миомы матки, отме­чаются другие осложняющие факторы: гипоксия плода, возраст первородя­щей более 30 лет, неправильное положение плода, перенашивание беремен­ности, гестоз и др.

Ведение родов. Роженицы с миомой матки представляют собой группу высокого риска развития осложнений исхода родов для матери и плода. Во время родов могут наблюдаться слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов. Плод в процессе родов нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности маточного кровотока. В связи с этим как в конце беременности, так и в начале родов нередко встает вопрос об абдоминальном родоразрешении.

После извлечения ребенка во время кесарева сечения проводят тщатель­ное исследование матки с внутренней и внешней сторон и решают вопрос о дальнейшем ведении больной. Тактика заключается в следующем: интер-стициальные узлы малого размера могут быть оставлены, при умеренных размерах узлов и интерстициально-субсерозном их расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают (ложе зашивают или коа­гулируют), наличие больших узлов на широком основании являются пока­занием к надвлагалищной ампутации матки. Кроме того, имеют значение наличие живых детей у роженицы и ее возраст.

В случае родов через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль за сердцебиением плода и сократительной деятельнос­тью матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется. При слабости родовой деятельности и гипоксии плода показано кесарево сечение.

В третьем периоде родов производят ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки, чтобы исключить наличие субмукозных узлов. Роженице вводят сокращающие матку средства.

В раннем послеоперационном периоде также могут отмечаться симпто­мы нарушения питания узлов. При этом проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Отсутствие эффекта от терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим и лапаротомическим доступом.

12.11.2. Новообразования яичников

Новообразования яичников выявляют у 0,1 — 1,5 % беременных. Структура их различна: кисты, истинные опухоли яичника, рак яичника. Начало фор­мирования новообразований яичников определить чрезвычайно сложно, так как клинические проявления чаще всего не выражены, если отсутствует болезненность при их смещении или перекрутке ножки.

Клиническая картина и диагностика. В связи с невыра­женностью клинической картины новообразования яичников в I триместре беременности выявляют при двуручном влагалищно-абдоминальном иссле­довании; при больших сроках беременности их можно обнаружить при пальпации живота или влагалищном исследовании (рис. 12.2). Образование различной величины и консистенции определяют сбоку от матки, при

383

расположении образования за мат­кой обнаружить его сложно. Цен­ным дополнительным методом при выявления новообразования яични­ков является УЗИ.

При перекрутке ножки образо­вания или разрыве капсулы появля­ются симптомы острого живота: бо­ли, тошнота, рвота, тахикардия, об-ложенность языка, болезненность при пальпации, симптомы раздраже­ния брюшины.

Рис. 12.2. Беременность и киста яичника. 1 — киста; 2 — беременная матка.

Ведение беременнос­ти и родов. В отсутствие дан­ных, свидетельствующих о злокаче­ственности новообразования яични­ков, и клинических симптомов ост­рого живота удалять образование не следует. В этом случае необходимо проводить наблюдение за беремен­ной.

Если выявляются болевые ощу­щения из-за подвижности образова­ния, то следует провести оперативное вмешательство и удалить измененные придатки матки. При этом стараются как можно бережнее относиться к матке. В I триместре можно использовать как лапаротомический, так и лапароскопический доступ.

При появлении клинических симптомов острого живота производят оперативное вмешательство и удаляют образование с его последующим гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде проводят терапию, направленную на сохранение беременности.

Обнаружение рака яичника является показанием к операции независимо от срока беременности. На первом этапе можно удалить измененные яич­ники и сальник. После достижения жизнеспособности плода осуществляют кесарево сечение и экстирпацию матки. В последующем проводят химиоте­рапию.

Ведение родов зависит от того, препятствует ли опухоль рождению ребенка. Если препятствует, то производят кесарево сечение и удаляют измененные придатки матки. Вторые придатки следует обязательно тщатель­но осмотреть.

Обычно новообразования яичников не создают препятствия для про­хождения плода по родовым путям и роды заканчиваются благополучно. В послеродовом периоде в зависимости от характера образования решают вопрос о его удалении.