Глава 20

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ДИСФУНКЦИЯ МАТКИ)

Основными вариантами аномалий родовой деятельности являются следую­щие: патологический прелиминарный период, первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки); вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки), которая может быть как в первом периоде родов, так и во втором; чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); гиперто­ническая дисфункция матки, дискоординация родовой деятельности и те­танус матки.

Этиология аномалий родовой деятельности весьма разнообразна. Основными причинами являются следующие; 1) чрезмерное нервно-психи­ческое напряжение (волнения, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции); 2) эндокринные и обменные нарушения в организме беременной; 3) патологическое изменение миометрия: эндомиометрит, скле­ротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки; 4) перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода; 5) генетическая (врожденная) патология миоцитов, при которой отсутствует или резко снижена возбуди­мость клеток миометрия; 6) возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст (до 18 лет); 7) механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода; 8) ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолити­ческих и аналгезирующих средств.

Все эти разнообразные причины вызывают следующие нарушения:

• снижение эстрогенной насыщенности организма, в результате чего не происходит достаточного "созревания" шейки и развертывания ниж­ него сегмента матки;

• нарушение образования и плотности специфических и ос-адреноре- цепторов, что делает миометрий малочувствительным к сокращаю­ щим веществам;

• подавление каскадного синтеза простагландинов и ритмического вы­ броса окситоцина в организм матери и плода;

• изменение необходимого соотношения (равновесия) между плодовы­ ми (ПГЕ₂) и материнскими (ПГР_2а) простагландинами, между про­ дукцией окситоцина и простагландинами, между медиаторами сим­ патической (норадреналин) и парасимпатической (ацетилхолин) ве­ гетативной нервной системы;

• снижение активности биохимических процессов в клетках, обеспечи­ вающих энергетику сократительной деятельности матки, синтез и ресинтез сократительных белков;

541

• изменение локализации так называемого водителя ритма;

• нарушение нейроэндокринного и энергетического обеспечения матки, в результате чего снижается интенсивность окислительно-вос­ становительных и других биохимических реакций, переводящих энер­ гию химических реакций в механическую работу матки.

20.1. Патологический подготовительный (прелиминарный) период

Свидетельством возможности развития в родах аномальной родовой деятель­ности может быть патологический подготовительный (прелиминарный) пе­риод.

Нормальные подготовительные сокращения матки клинически незамет­ны, безболезненны, чаще возникают ночью и приводят к созреванию шейки матки к родам.

Патологический прелиминарный период (ППП) характеризуется значи­тельной болезненностью и беспорядочностью подготовительных сокраще­ний матки и отсутствием структурных изменений шейки перед родами (незрелая шейка матки к сроку родов).

При этом болезненные сокращения матки возникают не только ночью, но и днем и долгое время не переходят в родовую деятельность. Длитель­ность ППП может длиться несколько суток, лишая женщину сна и покоя. Шейка матки остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной; наружный и внутренний маточный зев закрыт. Иногда внутренний зев определяется в виде плотного валика. Предлежащая часть нередко остается подвижной над входом в малый таз (даже при отсутствии какой-либо диспропорции между размерами плода и тазом женщины). Из-за гипер­тонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруд­нена.

Частым осложнением ППП является несвоевременное излитие около­плодных вод, которое уменьшает объем матки и снижает тонус миометрия. Если при этом шейка матки имеет достаточную "зрелость", то сократитель­ная деятельность матки может нормализоваться и перейти в нормальную родовую деятельность. Если шейка матки остается "незрелой", родовая деятельность долгое время не развивается.

Лечение ППП должно быть направлено на ускорение "созревания" шейки матки, снятие некоординированных болезненных сокращений матки. С этой целью можно использовать электроаналгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию. На ночь вводят морадол 1 мл, димедрол 1 мл или седуксен 1 мл. При утомлении и повышенной раздражительности пациентке назначают медикаментозный сон-отдых (дипидолор 2 мл или промедол 1 мл, димедрол 1 мл, седуксен 0,5 мл, анальгин 1 мл внутривенно).

При "зрелой" шейке матки с учетом благоприятной акушерской ситуа­ции показаны ранняя амниотомия и ведение родов через естественные родовые пути.

При отсутствии готовности шейки матки к родам вводят эстрогены с аскорбиновой кислотой (5 % раствор — 5,0 мл) и витамином Bj (1 % рас­твор — 2,0 мл); спазмолитики (но-шпа 2—4 мл, баралгин 5 мл, папаверин

542

2—4 мл); анальгетики (промедол 20—40 мг, анальгин 2 % раствор — 2—4 мл, трамал 15—20 мг).

Для срочной подготовки шейки матки к родам используют простаглан-диновые гели (простенон, динопростон, препидил-гель), которые вводят в шеечный канал или задний свод влагалища.

Для лечения используют однократный токолиз, который эффективно снимает спастические сокращения миометрия, понижает базальный тонус и возбудимость матки, прекращает на некоторое время ее сократительную активность. К токолитическим (р-адреномиметическим) препаратам, ис­пользуемым с этой целью, относятся партусистен, бриканил и др. Токолиз используют только с учетом отсутствия известных противопоказаний к нему (любые заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертен-зия и гипотензия, патология почек и кишечника и др.). Если данные объективного исследования свидетельствуют об отсутствии изменений со­стояния плода и предполагается предстоящие роды провести через естест­венные родовые пути, то лечебные мероприятия повторяют через 8—12 ч. Далее повторно производят оценку акушерской ситуации, обращая особое внимание на изменение состояния шейки матки ("зрелая", "недостаточно зрелая", "незрелая").

Максимальная продолжительность лечения ППП не должна превышать 2-3 дней.

Адекватное лечение ППП, как правило, способствует развитию родовой деятельности. Однако у каждой третьей беременной проявляется аномалия родовой деятельности (слабость или дискоординация).