10.1. Клиническая картина и диагностика

ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Клиническая картина прогрессирующей трубной беременности (рис. 10.2, см. с. 308), как правило, ничем не отличается от таковой при прогресси­рующей маточной беременности, поэтому установить правильный диагноз достаточно сложно. Женщина считает себя беременной. У нее появляются сомнительные и вероятные признаки беременности, отмечаются изменения вкуса и аппетита, могут наблюдаться тошнота, слюнотечение или рвота, задержка менструации, нагрубание молочных желез. При сборе анамнеза удается выявить факторы риска возникновения трубной беременности: ин­фекционные заболевания, аппендицит, позднее становление менструальной функции и ее нарушения, бесплодие, осложненные роды и аборты, воспа­лительные заболевания внутренних половых органов, операции на органах малого таза, применение внутриматочной контрацепции.

При общем объективном обследовании пациентки никаких признаков трубной беременности не выявляют.

Гинекологическое исследование позволяет обнаружить небольшой циа­ноз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. При двуручном влага­лищном исследовании могут быть выявлены размягчение перешейка матки и увеличение тела матки. В области придатков с одной стороны или кзади и сбоку от матки можно определить опухолевидное образование мягковатой консистенции овоидной формы, незначительно болезненное при пальпации. Своды влагалища свободные, глубокие, безболезненные. Смещения шейки матки также безболезненные.

С внедрением в клиническую практику трансвагинальной эхографии возможности диагностики внематочной беременности значительно расши­рились. В настоящее время трансвагинальное ультразвуковое исследование является первым и обязательным этапом в комплексе дополнительных диа­гностических мероприятий при подозрении на эктопическую беременность. Трансвагинальная эхография позволяет детально изучить акустическое от­ражение от матки, ее придатков, углублений малого таза, обеспечить визу­альный контроль кульдоцентеза и тем самым в большинстве наблюдений установить правильный диагноз на самых ранних этапах обследования. При ультразвуковом исследовании, которое проводят в случае возникновения подозрения на внематочную беременность, в первую очередь исключают маточную беременность (прогрессирующую или нарушенную).

Патогномоничными ультразвуковыми критериями прогрессирующей внематочной беременности являются увеличение матки в отсутствие орга-

305

нических изменений миометрия или маточной беременности; утолщение срединного М-эха (в результате воздействия трофобластического гормона на эндометрий); выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образования с негомогенной эхоструктурой.

Наиболее достоверным акустическим критерием внематочной беремен­ности является обнаружение плодного яйца с живым эмбрионом вне полости матки, т.е. прогрессирующая эктопическая беременность. Однако диагностика прогрессирующей внематочной беременности возможна лишь в 5—8 % случа­ев, что связано с поздним обращением пациенток (как правило, при появлении признаков прерывания беременности) и сложностью диагностики эктопичес­кой имплантации трофобласта на ранних этапах ее развития.

В тех случаях, когда окончательный диагноз невозможно установить на основании результатов клинического и ультразвукового исследований, про­водят определение хорионического гонадотропина (ХГ) в моче и крови пациентки.

Хорионический гонадотропин выделяется с мочой уже на 8-й день после оплодотворения. При эктопической беременности, даже при ее прогресси-ровании, продукция ХГ снижена по сравнению с таковой при маточной беременности.

Более чувствительны методы радиоиммунной диагностики ХГ (особенно В-единицы ХГ) в сыворотке крови, которые позволяют обнаружить его в количестве 1 мМЕ/мл (при иммунологических пробах — 1 МЕ/мл). Если при физиологической беременности малого срока концентрация ХГ в крови увеличивается каждые 2 дня в 2 раза, то при внематочной беременности — лишь незначительно за тот же период.

Диагноз внематочной беременности уточняют при лапароскопии. Лапа­роскопическая картина прогрессирующей трубной беременности характери­зуется выявлением в одном из отделов маточной трубы утолщения округлой или овоидной формы с усиленным сосудистым рисунком.

Прерывание беременности может происходить по типу разрыва маточ­ной трубы или трубного аборта.