27.6. Сепсис. Септический шок

27.6.1. Сепсис

Общепризнанная терминология и классификация сепсиса отсутствуют. В пос­ледние годы широкое распространение получили термины "септицемия", "бактериемия", "септические состояния", "гнойно-септическое заболева­ние", в которые зачастую вкладывают различный смысл и смешивают по­нятия "инфицированность" и "генерализация инфекции".

Сепсис, как правило, возникает при наличии гнойного очага и разви­вается в результате истощения антиинфекционного иммунитета.

Акушерский сепсис чаще всего возникает вследствие попадания инфек­ции в матку в процессе родов или в послеродовом периоде. Определенную роль играет инфицирование остатков плацентарной ткани и сгустков крови. Распространение инфекции возможно гематогенным и лимфогенным путя­ми. Этому способствуют наличие хронических или острых экстрагениталь-ных воспалительных заболеваний во время беременности и в родах, инфи-

754

цирование во время родового акта (затяжные роды, длительный безводный промежуток, родовой травматизм, задержка частей последа в матке).

Течение сепсиса зависит не только от реакции макроорганизма, которая в основном определяется свойствами иммунной защиты, но и от характера возбудителя. Преобладание стафилококка привело к более торпидному те­чению патологического процесса со склонностью к поражению многих внутренних органов, устойчивости к антибактериальной терапии. Сепсис, вы­званный грамотрицательной флорой, нередко осложняется инфекционно-ток-сическим шоком. Факультативные анаэробы и бактероиды как возбудители послеродового сепсиса чаще поражают гепатобилиарную систему, почки, вы­зывают гемолиз. Аденовирусный сепсис отличается блокадой иммунной системы женщины, что ведет к быстрому течению, отсутствию заградитель­ной воспалительной реакции в тканях и поражению внутренних органов. Летальность установить трудно. В среднем она составляет около 15—30 %.

Диагноз основывается на трех признаках: наличии первичного гнойного очага, высокой лихорадки, обнаружении возбудителя в крови. Последний признак не обязателен, в то время как наличие первичного гнойного очага всегда должно приниматься во внимание при обосновании диагноза. Диа­гноз подтверждается выявлением признаков полиорганной недостаточности.

Сепсис после родов и аборта клинически проявляется септицемией или септикопиемией.

Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организ­ме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени пери­одически (волнообразно) поступают в общий ток крови либо из раны, либо из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина проявляется как типичная и нетипичная формы. При типичной форме наблюдаются высокая температура тела (до 40—41 °С), повторные ознобы, быстро нарастающая интоксикация, вызывающая нарушения созна­ния: вначале наблюдается заторможенность, затем интоксикационный де­лирий. Одновременно наблюдаются выраженная тахикардия, тахипноэ, циа­ноз, артериальная гипотензия, олигурия, протеинурия. Центральное веноз­ное давление повышено, на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. Гемограмма характеризуется высокими лейкоцитозом и СОЭ, нейтрофильным сдвигом формулы крови, нарастающей анемией. Редко можно наблюдать лейкопению, что обычно свидетельствует о тяжелом те­чении заболевания.

Как правило, у больных с септициемией отмечаются бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей. Нередко у больной на конъюнктиве глаз, коже живота и спины имеется петехиальная сыпь, наблюдается частый жидкий стул, отмечаются гипонатриемия, гипо- и дис-протеинемия, изменяется углеводный обмен, о чем свидетельствует умерен­ная гипогликемия. Реакция на нагрузку глюкозой остается в пределах нор­мы, форма гликемической кривой не изменена.

В некоторых случаях (нетипичная форма) при септицемии наблюдаются постепенное повышение температуры тела, единичные приступы озноба, значительные перепады температуры тела в течение суток.

Для больных с септицемией характерны относительно быстрое сниже­ние температуры тела и улучшение общего состояния на фоне интенсивной, правильно подобранной комплексной терапии. Исключение составляют

25* ⁷⁵⁵

больные с молниеносным сепсисом, протекающим по типу инфекционно-токсического шока.

Септикопиемия чаще всего начинается на 6—9-й день после родов.

Клиническая картина и диагностика. Температура тела по­вышается до 40 °С, отмечаются повторные ознобы. Общее состояние боль­ных тяжелое: адинамия, слабость, заторможенное или возбужденное состо­яние. Кожные покровы бледные, наблюдаются цианоз видимых слизистых оболочек, боли в мышцах и суставах. У больных развивается сердечная недостаточность, проявляющаяся тахикардией (120—130 уд/мин), тахипноэ (26—30 дыханий в 1 мин), глухостью сердечных тонов. Артериальное давле­ние, как правило, снижается, гемограмма характеризуется умеренным лей­коцитозом (10—16-10⁹/л). У некоторых больных количество лейкоцитов ко­леблется от 3■ 10⁹/л до 510⁹/л, т.е. имеется лейкопения. У больных с септи-копиемией отмечается нейтрофильный сдвиг формулы крови, СОЭ повышена до 40—65 мм/ч, может развиться анемия. При гнойных метастазах отмечается ухудшение гемограммы.

Наряду с общей интоксикацией имеется синдром полиорганной и поли­системной недостаточности (матка, легкие, почки, печень). Явная множе­ственность поражения — наиболее характерное проявление септикопиемии.

Наблюдается резкое снижение уровня белка, уменьшается содержание альбуминов, увеличивается количество глобулинов. У большинства больных имеются нарушения углеводного обмена, что выражается в развитии гипо­гликемии. Существенные изменения наблюдаются в функциональном со­стоянии коры надпочечников. Септикопиемия протекает на фоне снижен­ной глюкокортикоидной функции коры надпочечников. В остром периоде заболевания продукция АКТГ повышается в 3,5 раза, что характерно для стрессового состояния. Однако, несмотря на увеличение выработки АКТГ, содержание суммарных и связанных оксикортикостероидов не только не повышено, а, наоборот, снижено.

Возникновение вторичных гнойных очагов сопровождается усилением лихорадки, интоксикации. Наиболее часто вторичные гнойные очаги обра­зуются в легких, почках, печени, мозговых оболочках, мозге. Нельзя забы­вать, что появление микроорганизмов в крови больной является временным состоянием, а гнойные метастазы могут образоваться даже в том случае, когда попавшие в кровь возбудители будут уничтожены. Причины возник­новения гнойных метастазов пока неизвестны, но одно обстоятельство сле­дует иметь в виду: это критический уровень обсемененности. Накопление определенного количества микроорганизмов в первичном очаге способству­ет развитию сепсиса, а повторное их накопление в гнойном очаге снижает возможности иммунной защиты и становится одной из причин попадания микроорганизмов в кровь и образования гнойных метастазов.

Лечение. Для успешного лечения сепсиса следует воздействовать на первичный очаг. При акушерском сепсисе первичным очагом преиму­щественно является воспалительно измененная матка (эндометрит); воз­можна и другая локализация — гнойные процессы в почках, молочных же­лезах, абсцессы промежности, постинъекционные абсцессы.

Если первичный очаг инфекции находится в матке, то возможно не­сколько вариантов лечения. В случае выявления остатков последа или скоп­ления организовавшихся сгустков крови в полости матки, что выявляют с помощью ультразвукового сканирования, гистероскопии или на основании

756

клинических данных, показано их удаление кюреткой. В отсутствие содер­жимого в полости матки ее следует промыть охлажденным антисептическим раствором, используя двухпросветный катетер.

В некоторых случаях приходится решать вопрос об экстирпации матки. Она показана при перитоните после кесарева сечения, при инфекционно-токсическом шоке и сепсисе с почечно-печеночной недостаточностью в случае неэффективной консервативной терапии. Удаление матки показано также при некротическом эндометрите.

Если первичным очагом являются гнойный процесс в молочных железах (мастит), гнойник промежности, постинъекционный абсцесс, то показано хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечением некротизиро-ванной ткани. При тяжелом рецидивирующем мастите с интоксикацией, недостаточной эффективностью интенсивной терапии следует прекратить лактацию путем назначения парлодела.

Одновременно с воздействием на очаг инфекции необходимо присту­пить к комплексной антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, об­щеукрепляющей, десенсибилизирующей, иммунокорригирующей, симпто­матической, гормональной терапии.

Особого внимания и совершенствования требует лечение антибиотика­ми. При этом необходимо определить чувствительность к ним микроорга­низмов. Однако в отсутствие условий для выявления возбудителя и опреде­ления его чувствительности к антибиотикам (что бывает весьма нередко) лечение необходимо начинать как можно раньше и назначать препараты широкого спектра действия.

Лечение антибиотиками при сепсисе продолжается в течение 14—20 дней, а в некоторых случаях и значительно дольше. Их применение можно закончить через 2—3 дня после нормализации температуры тела. При сеп­сисе чаще, чем при других формах послеродовой гнойно-септической ин­фекции, оправдано назначение нескольких антибиотиков в соответствии с особенностями их спектра и механизма действия. Микробиологическое ис­следование крови, мочи, содержимого полости матки, патологического ма­териала из метастатических очагов и определение чувствительности к анти­биотикам необходимо проводить повторно для контроля за эффективностью лечения.

На первом этапе лечения применяют комбинации из 2—3 препаратов. Можно использовать цефалоспорины третьего и четвертого поколений (фортум, лонгоцеф, цефметазон), обладающие супершироким спектром антимикробного действия или комбинации полусинтетических пеницилли-нов — ампициллина, уназина, акгементина или цефалоспоринов первого и второго поколений (кефзол, цефамандал и др.) с гентамицином и другими аминогликозидами и метронидазолом для парентерального применения или клиндамицином.

На втором этапе лечения после выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам при необходимости терапию антибио­тиками корректируют.

Для повышения эффективности антибиотикотерапии и подавления ре-зистентности микроорганизмов, особенно при перекрестной устойчивости, их комбинируют с сульфаниламидными и антисептическими препаратами нитрофуранового ряда (фуразолидон, солафур, фуразолин).

При лечении антибиотиками широкого спектра действия в результате

757

развития дисбактериоза создаются условия для возникновения суперинфек­ций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, стафилококками. Послед­няя проявляется энтероколитом, кишечной токсикоинфекцией, пневмо­нией. Большую роль играет суперинфекция, вызванная грибами (Candida albicans). Клинические проявления кандидоза разнообразны — от кандидоза кожи до микотической пневмонии и кандидозного сепсиса.

Для профилактики этих осложнений следует применять препараты, ока­зывающие одновременно антибактериальное и противогрибковое действие (энтеросептол, мексаформ, 5-НОК). Их назначают в сочетании с высокими дозами леворина или нистатина.

Сульфаниламидные препараты для лечения больных с сепсисом само­стоятельного значения не имеют и могут назначаться при аллергической реакции на антибиотики пенициллинового ряда в сочетании с бактериоста-тически действующими антибиотиками (тетрациклин, макролиды, левоми-цетин, фузидин).

Для повышения специфической и неспецифической иммунобиологи­ческой реактивности организма больным с первых дней лечения переливают гипериммунную антистафилококковую плазму в дозе 100 мл через 2 дня. Внутримышечно вводят антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл еже­дневно (на курс от 6 до 10 доз). С целью неспецифической иммунотерапии переливают свежезамороженную плазму, а также назначают биогенные сти­муляторы (левамизол).

Инфузионно-трансфузионная терапия направлена на поддержание объема циркулирующей крови, устранение анемии, гипопротеинемии, кор­рекцию нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояния, гемостаза. Проводят изоволемическую гемодилюцию под контролем пока­зателей коллоидно-осмотического давления (КОД) в сочетании со стимуля­цией диуреза. В составе гидратационной терапии соотношение между кол­лоидами и кристаллоидами составляет в первые 6 дней 2:1, затем в течение 6 дней — 1:1, в последующие — 1:1,5. С целью ликвидации острой гипопро­теинемии и гипоальбуминемии применяют растворы плазмы, протеина и альбумина. Кроме того, для повышения КОД используют растворы поли-глкжина, реополиглюкина, гемодеза и желатиноля. Низкие значения КОД при сепсисе объясняются не только повышенной проницаемостью сосуди­стой стенки и недостаточностью лимфатического возврата белка в сосудис­тое русло, но и нарушением равновесия между синтезом и распадом белка и развитием так называемого септического аутоканнибализма.

В комплексное лечение больных входят также дигитализация, гепари-нотерапия (до 20 000 ЕД/сут), антиагреганты (трентал, ксантинола никоти-нат), антипиретики, ингибиторы протеаз (гордокс), салуретики, витамины. При пневмонии соблюдают общие принципы лечения дыхательной недо­статочности.

Общеукрепляющая терапия складывается из многих элементов: хороше­го ухода, полноценного высококалорийного питания с большим содержа­нием витаминов, применения анаболических стероидных гормонов, допол­нительной витаминотерапии, парентерального питания.

При сепсисе, как правило, возникает необходимость лечения кортико-стероидными гормонами в связи с появлением аллергических реакций. Преднизолон или гидрокортизон лучше применять под контролем уровня гормонов. Однако можно ориентироваться и на клинические данные. Наи-

758

более важным в этом отношении является уровень артериального давления. При склонности к артериальной гипотензии назначение кортикостероидных гормонов особенно важно для профилактики развития инфекционно-ток-сического шока.

В комплексное лечение необходимо включать десенсибилизирующие антигистаминные препараты типа супрастина, дипразина. Их назначение способствует предотвращению развития анафилактического шока. Показано назначение седативных средств: валерианы, пустырника и др. Нельзя забы­вать и о проведении симптоматической терапии (обезболивающие и спаз­молитические препараты).

При развитии эмпиемы легких или плевры, карбункула почки, абсцесса печени, гнойного менингоэнцефалита, септического эндокардита больные нуждаются в специализированной помощи. Лечение больных с сепсисом необходимо осуществлять в отделении многопрофильной больницы, где обеспечена возможность участия специалистов смежных медицинских дис­циплин.

В последние годы широкое распространение получили методы лимфо-и гемосорбции, плазмаферез, эндолимфатическое введение антибиотиков и ультрафильтрация. Но они имеют как положительные, так и отрицательные стороны и применяются лишь в специализированных стационарах.