12.1.4.4. Родоразрешение беременных с пороками сердца

У больных с заболеваниями сердца роды должна вести бригада врачей, включающая акушера-гинеколога, терапевта, кардиолога, анестезиолога, ре­аниматолога, неонатолога и в ряде случаев кардиохирурга, в специализиро­ванном родильном доме.

В отсутствие сердечной недостаточности и при ее минимальных прояв­лениях родоразрешение проводят через естественные родовые пути с при­менением спазмолитических и обезболивающих средств. Кардиотоническую

344

терапию и выключение потуг во втором периоде родов путем наложения акушерских щипцов применяют в связи с ухудшением гемодинамических показателей. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям.

Особого внимания заслуживает родоразрешение беременных с пороками сердца и сердечной недостаточностью, поскольку оно сопряжено с большим риском для матери и плода. Выбор срока и метода родоразрешения строго индивидуален. До 36 нед досрочное родоразрешение осуществляют по сле­дующим показаниям: отсутствие положительного эффекта от комплексной терапии в течение 12—14 дней, нарастание или наличие стойкой легочной гипертензии, отсутствие стабилизации гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течение 2 нед, активный ревматизм.

Роды в срок, иногда спонтанные, чаще после родовозбуждения в 37—38 нед проводят в тех случаях, когда в процессе предродовой подготовки удается значительно улучшить гемодинамические показатели, приблизив их к таковым при I степени сердечной недостаточности.

Родоразрешение через естественные родовые пути осуществляют при относительно стабильных показателях гемодинамики и благоприятной аку­шерской ситуации. Подготовку к родам проводят в течение 3—7 дней с использованием витаминно-энергетического комплекса, с последующей ам-ниотомией. Одновременно пунктируют подключичную вену для проведения длительной инфузионной терапии и контроля центрального венозного дав­ления. В зависимости от тяжести сердечно-сосудистой патологии роды могут быть проведены на фоне мониторного наблюдения за функцией сердечно­сосудистой системы, кардиальной терапии и поэтапного адекватного обез­боливания в обычных условиях и в условиях гипербарической оксигенации (ГБО).

В условиях ГБО должны проводить родоразрешение рожениц с приоб­ретенными пороками сердца и недостаточностью кровообращения ИВ и III стадии, сопровождающейся циркуляторной гипоксией: с врожденными по­роками сердца "синего" типа со смешанной (циркуляторной и гипоксичес-кой) формой гипоксии. Эти больные не в состоянии перенести родоразре­шение ни абдоминальным путем, ни через естественные родовые пути.

Показания к родоразрешению в условиях ГБО:

• снижение артериального Ро₂ до 70 мм рт.ст. и ниже;

• снижение венозного Ро₂ ниже 40 мм рт.ст.;

• увеличение артериально-венозной разницы по кислороду до 9 об.% и более;

• появление вено-венозного градиента;

• увеличение минутного объема дыхания более чем на 180 % от долж­ ного;

• уменьшение жизненной емкости легких и коэффициента использова­ ния кислорода более чем на 50 % от величин, характерных для здо­ ровых беременных.

При родоразрешении беременных с пороками сердца и сердечной не­достаточностью используют давление 2—3 атм, обеспечивающее содержание кислорода в артериальной крови на 5—6 об.%.

Особенностью ведения родов у больных с сердечно-сосудистыми забо­леваниями является раннее (с началом родовой деятельности) обезболива-

345

ние, что способствует снижению частоты осложнений и не влияет на про­должительность родов. В начале первого периода родов, когда преобладают эмоциональные реакции роженицы, показано применение транквилизато­ров, антигистаминных препаратов и спазмолитиков.

В активной фазе родов (раскрытие маточного зева от 3 до 9 см) больной рекомендуется предоставить медикаментозный сон: предион, натрия окси-бутират в сочетании с наркотическими анальгетиками (промедол и др.) и нейролептиком дроперидолом. В конце первого периода родов можно про­водить аутоаналгезию закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или метоксифлюраном (пентраном).

При выраженной сердечной недостаточности в конце первого периода родов необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с предва­рительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интуба­цией и последующей ингаляцией воздушно-кислородной смесью (в соотно­шении 1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с перемежающимся дав­лением на выдохе и вдохе.

Особое место в ведении и обезболивании родов при заболеваниях сердца занимает эпидуральная анестезия, которая позволяет снизить частоту ослож­нений в родах.

Наибольшую опасность для рожениц с заболеваниями сердца представ­ляют второй и начало третьего периода родов в связи с чрезмерной нагруз­кой на сердце в период изгнания и повышением артериального давления. Сразу после рождения плода у роженицы резко снижается давление, сосуды органов брюшной полости переполняются кровью, что может привести к гиповолемии и снижению артериального давления. В связи с этим во втором периоде родов для выключения потуг рекомендуется применять операцию наложения акушерских щипцов. При выполнении этой операции из анес­тетиков используют закись азота, фторотан, метоксифлюран. Можно при­менять и внутривенную анестезию препаратами барбитуровой кислоты (про-памидил, калипсол).

Третий период родов у рожениц с заболеваниями сердца необходимо вести наименее травматично, избегать применения метода выжимания пос­леда по Креде — Лазаревичу без хорошего обезболивания, так как при этом рефлекторно может возникнуть нарушение ритма сердца.

В конце второго и в третьем периоде родов рекомендуется проводить профилактику кровотечения (1 мл метилэргометрина в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или 3—5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно).

Кардиальная терапия, применяемая в родах, включает сердечные гли-козиды (строфантин, дигоксин, коргликон), которые вводят внутривенно медленно в начале и во втором периоде родов.

С целью повышения окислительно-восстановительных процессов в мио­карде и устойчивости организма к нагрузке в родах показаны витамины (Bj, Bg, аскорбиновая кислота), кокарбоксилаза, рибоксин.

▲ При заболеваниях сердца кесарево сечение не является оптимальным методом родоразрешения, поскольку при этой операции создается значительная гемодинамическая нагрузка на сердце по сравнению с таковой при родоразрешении через естественные родовые пути, ко­торая сохраняется в первые 4 дня послеоперационного периода.

346

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке с тща­тельной предоперационной подготовкой являются:

• комбинированная недостаточность аортального и митрального клапа­ нов;

• митральный стеноз II—III стадии;

• клапанные протезы в отсутствие эффекта от лечения сердечной не­ достаточности;

• артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности;

• бактериальный эндокардит;

• паравальвулярная фистула;

• многоклапанные протезы сердца;

• неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца или возникающие после нее осложнения;

• рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после мит­ ральной комиссуротомии;

• отек легких, перенесенный во время беременности;

• коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции.

Операцию кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболе­ваниями выполняют под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией.

Кесарево сечение противопоказано больным с тяжелой декомпенсацией при кардиомегалии, циррозах печени, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожденных пороках "синего" типа, легочной гипертензии крайней степени. Роды у таких больных проводят в условиях ГБО. Прогноз часто неблагоприятный.

При сердечной патологии в родах может развиться легочная гипертен-зия, которая ухудшает прогноз. У больных с легочной гипертензией во время родов и в послеродовом периоде нередко развиваются такие осложнения, как тромбоз сосудов малого круга кровообращения с последующим инфарк­том легкого и инфарктной пневмонией, тромбоэмболии в систему легочной артерии, отек легких. Эти осложнения являются основной причиной леталь­ных исходов при сердечной патологии. Беременность у больных с легочной гипертензией недопустима.