12.1.3. Заболевания вен

12.1.3.1. Варикозная болезнь нижних конечностей

Варикозная болезнь развивается при стойком необратимом расширении и удлинении вен вследствие грубых патологических изменений их стенок и клапанного аппарата.

Этиология и патогенез. Среди женщин, страдающих варикозной болезнью, примерно 70—90 % связывают появление заболевания с беремен­ностью. Данная патология встречается в среднем у 20—40 % беременных. Появление расширенных вен у беременных объясняют недостаточным со­держанием в организме эстрогенов и увеличением при беременности уровня прогестерона и релаксина, оказывающих расслабляющее действие на мы­шечную стенку вен. Кроме того, прогестерон угнетает выработку гормонов задней доли гипофиза, тонизирующих гладкие мышечные волокна. Следст­вием этого является снижение тонуса мускулатуры стенки сосудов матки, мочевого пузыря, кишечника и других органов. Определенную роль в раз­витии заболевания играет нарушенный гормональный фон до беременности.

Немаловажными факторами, способствующими развитию варикозной болезни при беременности, являются также увеличение массы циркулирую­щей крови, повышение венозного давления, замедление кровотока в нижних конечностях.

Некоторые авторы придают существенное значение в возникновении варикозной болезни у беременных иммунологическим механизмам, играю­щим важную роль в развитии не только функциональных, но и структурных нарушений в сосудах.

Развитию первичного расширения вен при беременности может способ­ствовать низкая локализация или предлежание плаценты.

Снижение тонуса венозной стенки приводит к возникновению дилата-

332

ции сосудов и клапанной недостаточности подкожных и глубоких вен ниж­них конечностей с развитием коллатералей в области наружных половых органов.

Клиническая картина. Клинические проявления зависят от ло­кализации поражения, формы и стадии заболевания. Могут быть поражены подкожные вены нижних конечностей, а также наружных половых органов, влагалища, прямой кишки, органов малого таза, кожи живота, молочных желез, ягодиц. Различают две формы варикозной болезни: неосложненную и осложненную (кровотечением, тромбофлебитом подкожных вен, острым тромбозом глубоких вен, аллергическим дерматитом, экземой, лекарствен­ной аллергией, рожистым воспалением, варикозной язвой). Обычно бере­менные жалуются на боли, быструю утомляемость при ходьбе, тяжесть в ногах и отеки. Возникшее в начале беременности расширение подкожных вен имеет тенденцию к постоянному прогрессированию. Подкожные вены нижних конечностей четко контурируются, стенки их напряжены. Расши­рение вен в области половых губ, влагалища и паха возникает у 3,7 % женщин. В этом случае заболевание сопровождается болями и ощуще­нием распирания в области половых органов, а также расширением вен влагалища.

Диагностика. Обычно несложна и основывается на данных анамнеза и клинической картине. Результаты флебографии и других исследований (гемодинамические функциональные пробы, комплексное ультразвуковое исследование, включающее ангиосканирование и допплерографию) позво­ляют уточнить характер заболевания.

Лечение. Различают три основных метода лечения варикозной болез­ни нижних конечностей: консервативное, инъекционно-склерозирующее и хирургическое. Сторонники консервативного метода лечения считают, что с прекращением беременности расширение подкожных вен уменьшается или исчезает. В связи с этим беременным рекомендуют периодически принимать горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями и под­держивать эластическую компрессию (эластичные бинты, чулки или колгот­ки). Эластическая компрессия способствует сдавлению подкожных вен, уменьшению застойных явлений и увеличению (в 3—5 раз) скорости кро­вотока. Помимо эластической компрессии, беременным рекомендуют ле­чебную физкультуру и самомассаж в сочетании с правильным режимом труда и отдыха, диету, направленную на профилактику запоров. Для по­вышения тонуса сосудов назначают эскузан (по 12—15 капель 3 раза в день), гливенол (по 0,4 г 2 раза в день), венорутон (по 0,3 г 2 раза в день), троксевазин (по 0,3 г 2—3 раза в день), детралекс (по 1—2 таблетки в день), гинкор форте (по 1 капсуле 2 раза в день). Перечисленные препараты оказывают ангиопротективное действие, нормализуют проницаемость ка­пилляров, уменьшают агрегацию тромбоцитов, что приводит к уменьшению отечного и болевого синдромов, регрессии трофических нарушений, умень­шению или исчезновению парестезии и судорог. В I триместре беременности следует соблюдать осторожность при приеме гливенола и венорутона, а в период лактации не рекомендуют принимать детралекс. Кроме того, при беременности показано периодическое применение витаминов, особенно С и РР, а также глюконата кальция.

Инъекционно-склерозирующую терапию при беременности, как правило, не применяют.

333

При выраженном расширении вен, сопровождающемся недостаточнос­тью клапанов подкожных или коммуникантных вен, следует ставить вопрос о хирургическом лечении.

Ведение беременности и родов. Варикозная болезнь нижних конечностей не является противопоказанием к пролонгированию беремен­ности. Следует лишь проводить профилактические мероприятия по предуп­реждению тромботических и тромбоэмболических осложнений.

Роды у беременных с варикозной болезнью нередко осложняются до­родовым излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечением в последовом и ран­нем послеродовом периодах.

Выбор метода родоразрешения зависит от акушерской ситуации. По возможности предпочтение следует отдавать ведению родов через естествен­ные родовые пути. Обязательным мероприятием является эластическое бин­тование обеих ног для предупреждения рефлюкса крови в них во время потуг. Вопрос о необходимости дезагрегантной и антикоагулянтной терапии в конце беременности решают в зависимости от состояния системы гемо­стаза. При патологической гиперкоагуляции и наличии признаков внутри-сосудистого свертывания крови следует начать антикоагулянтную (гепарин) и дезагрегантную (декстраны, ацетилсалициловая кислота, трентал, куран-тил) терапию. С лечебно-профилактической целью 5000 ЕД гепарина могут быть введены в первом периоде родов за 2—4 ч до ожидаемого рождения плода или за 2 ч до выполнения кесарева сечения. Наряду с обычным гепарином получили распространение низкомолекулярные гепарины (фрак-сипарин, фрагмин, тропарин, кливарин, клексан и др.), которые ингибируют свертывание крови на более ранних стадиях. Дезагрегантную терапию (аце­тилсалициловая кислота по 0,125 г в день, трентал по 100—200 мг 3 раза в день, реополиглюкин по 400 мл внутривенно капельно), начатую до родов, продолжают и в послеродовом периоде.

В послеродовом периоде родильницам рекомендуют раннее вставание, лечебную физкультуру, обязательную эластическую компрессию обеих ног. В случаях оперативного родоразрешения и при наличии выраженной гипер­коагуляции дезагрегантная терапия и гепаринотерапия должны быть про­должены в послеродовом периоде (5000 ЕД гепарина через 6 ч после родов, в дальнейшем — каждые 8 ч в течение 5—7 дней). Дозы гепарина 15 000— 20 000 ЕД в сутки считают мини-дозами, поэтому ежедневный контроль за системой гемостаза не требуется. На 3—4-й день после родов рекомендуется произвести повторно гемостазиограмму, ангиосканирование и допплерогра-фию, чтобы своевременно выявить снижение венозного кровотока в нижних конечностях. При выраженной варикозной болезни родильницу должен осмотреть хирург для решения вопроса о дальнейшем лечении.