27.3. Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако у каждой 4-й родильницы он имеет тяжелое тече­ние, при этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка; кроме того, существует реальная угроза генерализации инфекции.

Клиническая картина и диагностика. Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5—12-е сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 38—38,5 °С, уме­ренно увеличенная СОЭ (30—35 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9—1210⁹/л, незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Общее самочувствие больных существенно не меняется, сон и аппетит остаются хорошими, головных болей нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровяными. Содержание общего белка крови, остаточного азота не изменяется. Для установления степени тяжести состо­яния больной необходимо непрерывное наблюдение за дыханием, гемоди­намикой, мочеотделением, динамикой лабораторных данных на фоне ком­плексного лечения в течение 24 ч. При легкой форме заболевания состояние больной на фоне терапии за сутки улучшается.

748

Тяжелый эндометрит начинается на 2—3-й сутки после родов. Опреде­ляется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом, температура тела 38—39 °С, отмечаются тахикардия, озноб, сла­бость. Возможна "стертая" картина эндометрита, при которой на фоне невыраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологи­ческие изменения и как бы внезапное ухудшение состояния больной.

Гемограмма при тяжелом эндометрите изменена: снижен уровень гемо­глобина, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палоч-коядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерны тахикардия (более 110 уд/мин), повышение тем­пературы тела, нередко сопровождающееся ознобом. Количество лейкоци­тов колеблется от 14-10⁹/л до 3010⁹/л, у всех больных отмечается нейтро-фильный сдвиг формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной. Инволюция матки замедлена.

Для диагностики послеродового эндометрита важное значение имеет применение современных высокоинформативных методов исследования: трансвагинального ультразвукового сканирования и гистероскопии. Исполь­зование трансвагинальной эхографии у родильниц позволяет с высокой степенью точности оценить состояние полости матки, миометрия, динамику обратного развития матки и тем самым своевременно диагностировать вос­палительный процесс, а также обосновать показания к применению инва-зивного метода диагностики — гистероскопии.

Наиболее достоверными акустическими критериями эндометрита явля­ются увеличение объема матки и ее переднезаднего размера. Различия в динамике инволюции матки у родильниц с неосложненным течением пуэр-перия и послеродовым эндометритом наблюдаются с момента манифестации клинических признаков. Объем матки у родильниц с эндометритом в тече­ние 3—5 сут уменьшается лишь на 11,7 % (в норме 19,2 %), 3—7 сут — на 22,9 % (в норме 33,4 %), 3—9 сут — на 35,5 % (в норме 46,2 %).

Для диагностики патологических процессов в полости матки в после­родовом периоде (гемато- и лохиометра, задержка в матке фрагментов последа, на фоне которых формируется воспалительная реакция) важное значение имеет изучение акустического отражения от стенок полости матки. Наряду с расширением переднезаднего размера полости матки у родильниц с пуэрперальным эндометритом в ней определяются разреженные эхострук-туры без четких контуров, неправильной формы и с пониженным уровнем звукопроводимости.

Гистероскопическая картина послеродового эндометрита варьирует в широких пределах в зависимости от метода родоразрешения. Как правило, на стенках матки определяются рыхлые фибринозные отложения; слизистая оболочка отечная, цианотичная, с обилием инъецированных, легко крово­точащих сосудов. У родильниц с длительно текущей тяжелой формой эндо­метрита к 9—10-м суткам пуэрперия на стенках полости матки идентифи­цируют плотный гладкий фибринозный налет с примесью гноя от грязно-белого до желтовато-зеленого тонов. При этом отсутствуют какие-либо внутриполостные включения.

При эндометрите после кесарева сечения патологические включения в полости матки и ее расширения отмечаются реже, чем после родов через

749

естественные родовые пути. Гистероскопическая картина характеризуется появлением гладкого фибринозного налета с большим количеством гноя и очагами кровоизлияний в слизистую оболочку. При этом наиболее выра­женные воспалительные изменения локализуются в области послеопераци­онной раны. У 10,5 % больных с эндометритом после кесарева сечения во время гистероскопии может определяться частичное расхождение шва: в проекции нижнего сегмента матки — большое количество прорезавшихся лигатур со значительными фибринозными и гнойными наложениями. По­добная картина существенно осложняет визуализацию краев послеопераци­онной раны. Однако после санации полости матки холодными растворами антисептиков удается достаточно четко определить углубление неправиль­ной формы и без четких контуров "нишу", в которой края раны отличаются выраженной воспалительной трансформацией: багрово-синюшная слизис­тая оболочка, вялые грануляции с фибринозным и гнойным налетом, резко инъецированные сосуды.

Лечение. В первую очередь необходимо воздействовать на очаг ин­фекции — матку. При выявлении значительного количества содержимого в полости матки предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промыва­ние матки. Аспирацию следует производить под общим обезболиванием.

При незначительном расширении полости матки ограничиваются рас­ширением цервикального канала для создания надежного оттока. Для умень­шения всасывания продуктов распада и токсинов промывают полость матки растворами антисептиков и антибиотиков. В повседневной работе исполь­зуют принцип раннего назначения антибиотиков широкого спектра дейст­вия, как правило, не менее двух антибиотиков в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.

В комбинацию антибиотиков включают оксациллин, метициллин по 4,0 г в сутки; цепорин, кефзол, цефамизин по 4,0 г в сутки; канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки; гентамицин по 40 мг 2 раза в сутки.

Наиболее часто используют сочетания цепорин + оксациллин, ампи­циллин + гентамицин, левомицетин + линкомицин.

Одновременно с антибиотиками назначают сульфаниламидные препара­ты (10% раствор этазола натрия по 10 мл 2 раза в сутки внутривенно), препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза в сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают нистатин по 5 000 000 ЕД 4 раза в сутки, леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки.

Учитывая ведущую роль анаэробной инфекции или анаэробно-аэробных ассоциаций микроорганизмов, необходимо использовать цефалоспорины (цефотаксим, цефметазон), комбинацию гентамицина с клиндамицином, полусинтетические пенициллины с метронидазолом. Целесообразно приме­нение иммунных препаратов. Гипериммунную антимикробную плазму пере­ливают ежедневно или через день по 250 мл (на курс лечения 4—5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят внутри­мышечно или внутривенно через день по 5 мл (курс лечения 4—5 доз). Лейкоцитную взвесь здорового донора переливают через день внутривенно по 300—400 мл (2-3 дозы).

Из иммуномодуляторов может быть применен декарис, который назна­чают по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

С целью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и кор-

750

рекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную гидратационную терапию. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами равно 1:1. Программу гидратационной терапии составляют следующим образом: 400 мл раствора реополиглюкина, 200 мл плазмы крови (стандартное разведение), 400 мл 10 % раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера. Общий объем инфузии за сутки составляет 1250 мл.

Известно, что гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются развитием гиповитаминоза, поэтому в комплексную терапию необходимо включать препараты витаминов С и группы В (В), В₆, В₁₂).

Успешное лечение послеродового эндометрита составляет основу про­филактики сепсиса и перитонита после кесарева сечения, так как наиболее часто первичным очагом при этих заболеваниях является эндометрит.