25.2. Операции в последовом и послеродовом периодах

В последовом и раннем послеродовом периодах операции направлены на остановку кровотечения из половых путей и восстановление целостности поврежденных органов и тканей.

К операциям, производимым в последовом и раннем послеродовом периодах, относятся:

ручное отделение плаценты и выделение последа;

ручное обследование полости матки;

выскабливание послеродовой матки;

ушивание разрывов родовых путей (см. Материнский травматизм);

ампутация и экстирпация матки.

Ручное отделение плаценты и выделение последа. Показаниями к операции являются:

1. Кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа;

2. Задержка последа в полости матки свыше 30—40 мин даже в отсут­ ствие кровотечения;

644

3. Задержка в полости матки частей плаценты.

Техника опера­ции. Ручное отделение пла­центы и выделение последа проводят под обезболиванием (см. Обезболивание родов). Про­ведение операции без обезбо­ливания способствует развитию травматического шока.

Положение беременной при этой операции на операци­онном столе такое же, как и при других влагалищных опе­рациях.

Руки врача и наружные по­ловые органы женщины обра­батывают дезинфицирующим раствором. Применяют сте­рильные перчатки.

Рис. 25.5. Ручное отделение плаценты.

После опорожнения моче­вого пузыря левой рукой разво­дят половые губы. Во влагали­ще вводят сложенную конусо­образно правую руку ("рука аку­шера"), после чего левую руку помещают на дно матки (рис. 25.5). "Внутреннюю" правую руку вводят в полость матки,

следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте, и по плодовой поверхности перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной по­верхностью, обращенной к плаценте, тыльной — к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. "Наружной" (левой) рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площад­кой, где производится отслойка плаценты.

При отделении плаценты правая рука может втягивать амниотичес-кие оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площад­кой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками.

После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пу­повину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вслед­ствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. Осталь­ная внутренняя поверхность матки гладкая.

При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.

645

В случае необходимости, если сократительная способность матки нару­шена, проводят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После сокра­щения матки руку из нее удаляют.

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщу матки, необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экс­тирпацию матки.

В послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом, назначают антибиотики, утеро-тонические препараты.

Ручное обследование матки. Показаниями к операции являются:

1. Дефекты плаценты или плодных оболочек.

2. Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, дли­ тельных родов.

3. Гипотонические и атонические кровотечения.

Условия этой операции не отличаются от условий предыдущей (ручное отделение плаценты и удаление последа).

Техника операции. После катетеризации и опорожнения моче­вого пузыря левой рукой раздвигают половые губы. Правую руку, сложен­ную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи. Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацен­тарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков пла­центы, оболочек их удаляют рукой. При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.

В послеоперационном периоде проводят те же мероприятия, что и при ручном отделении плаценты и выделении последа.

Выскабливание послеродовой матки. Показания: позднее послеро­довое кровотечение.

Техника операции. Под обезболиванием после обработки родо­вых путей шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. При необходимости рас­ширяют цервикальный канал расширителями Гегара. В полость матки вво­дят тупую кюретку и производят выскабливание всех стенок. Выскабливание матки в послеродовом периоде целесообразно проводить под контролем УЗИ и гистероскопии.

После выскабливания пулевые щипцы снимают с шейки матки. Во время операции проводят инфузионную терапию, гемотрансфузию по пока­заниям, вводят утеротонические препараты. В послеоперационном периоде назначают лед (местно), антибактериальную терапию.