8.3. Течение родов

Течение родов может быть нормальным, но часто сопровождается значи­тельными осложнениями. Вследствие перерастяжения матки роды часто бывают продолжительными, поскольку затягивается период раскрытия шейки матки из-за слабости родовых сил. Нередко затяжным бывает и период изгнания первого плода. Иногда предлежащая часть второго плода стремится одновременно вставиться в таз, и нужна продолжительная родо­вая деятельность, чтобы в конце концов во входе в таз установилась одна головка.

В процессе родов у каждой 3-й роженицы наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). При этом из-за небольшого размера плода и отсутствия пояса прилегания возможно выпа­дение петель пуповины, мелких частей (ручки, ножки).

Второй период родов при много плодной беременности ведет акушер-гинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть подго­товлены кувез и средства интенсивной терапии новорожденных. При недо­ношенной многоплодной беременности период изгнания ведется без защиты промежности. В целях профилактики травмирования продвигающейся го­ловки первого плода проводятся пудендальная анестезия и рассечение про­межности. В случае тазового предлежания первого плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно.

При ягодичном предлежании первого плода могут возникнуть серьезные проблемы, если плод больших размеров, и затрудняется рождение после­дующей головки. То же самое может быть при малых размерах плода, когда он рождается через не полностью раскрытую шейку.

Одним из серьезных осложнений периода изгнания является прежде­временная отслойка плаценты как родившегося, так и неродившегося плода. Причиной этого является быстрое уменьшение объема матки и понижение

278

Рис. 8.8. Коллизия плодов при двойне.

внутриматочного давления после рождения первого плода. Подобное явле­ние может быть причиной опасного для жизни женщины кровотечения и представляет угрозу жизни второго плода. Предотвратить отслойку плаценты при наличии второго плода в матке можно путем вскрытия плодного пузыря.

При поперечном положении второго плода при хорошей родовой деятель­ности иногда возможен самоизворот — переход в продольное положение.

Очень редким, но тяжелым осложнением является сцепление плодов — коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно крупные части обоих плодов (рис. 8.8).

При многоплодной беременности повышается мертворождаемость чаще за счет гибели одного из плодов, что определяется возможной незрелостью его, а также осложнениями в течение родов.

В последовом и раннем послеродовом периодах нередко возникает ги­потоническое кровотечение из-за перерастянутости матки.

В послеродовом периоде возможна субинволюция матки, часто разви­вается эндометрит.

8.4. ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Ведение родов при многоплодной беременности имеет свои особенности. Во время родов нужно быть готовым к необходимости усилить родовую деятельность, произвести адекватное обезболивание и осуществить тщатель­ный контроль за сердечной деятельностью обоих плодов (кардиомониторное наблюдение), тщательное наблюдение за состоянием женщины. При выяв­лении слабости родовых сил показано внутривенное введение окситоцина 5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы капельно. Для обезболивания родов

279

можно производить эпидуральную анестезию. Наилучшее положение роже­ницы — на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).

При слабости родовой деятельности в периоде изгнания первого плода или гипоксии производят акушерские операции, направленные на извлече­ние его: акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода за тазовый конец при тазовом предлежании.

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только пло­довый, но и материнский конец пуповины, так как при монохориальной двойне второй плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину первого плода.

После рождения первого плода путем наружного акушерского исследо­вания определяют положение второго плода, далее следует произвести вла­галищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию. Тщательно вы­слушивается сердцебиение второго плода. Если в течение ближайших 10—15 мин второй плод не родился, вскрывают его плодный пузырь, вы­пуская медленно воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода, при неправильном вставлении головки дают общий наркоз и производят комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечени­ем. Если что-то угрожает здоровью второго плода (крупный плод при тазо­вом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) при его рождении через естественные родовые пути, производят кесарево сечение. Не исключена возможность производства акушерских операций для извле­чения второго плода при нахождении его в полости малого таза и слабости родовых сил. Применяются акушерские щипцы или производят извлечение плода за тазовый конец.

Вопрос о кесаревом сечении может встать при многоплодной беремен­ности и в процессе родов: стойкая слабость родовых сил, выпадение мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов и др.

При беременности тремя плодами и более предпочтительным является родоразрешение путем кесарева сечения. Путем кесарева сечения проводит­ся родоразрешение и при сращении близнецов. При значительном недона­шивании беременности, когда сомнительна жизнеспособность плодов, или же осложнения со стороны матери делают кесарево сечение для нее опас­ным, роды должны вестись через естественные родовые пути.

Последовый период требует особого внимания. В конце второго периода родов внутривенно вводится метилэргометрин (1 мл), а в послеродовом периоде — окситоцин (5 ЕД) и 5 % раствор глюкозы — 400 мл в течение 2 ч. Необходимо следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови.

При отсутствии признаков отделения последа производят ручное его удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.

Послеродовой период протекает так же, как и после рождения одним плодом, но частота осложнений у женщин с многоплодной беременностью выше: чаще наблюдаются позднее послеродовое кровотечение, субинволю­ция матки, эндометрит. Поэтому необходимо тщательно следить за сокраще­нием послеродовой матки, своевременно назначать сокращающие средства.