11.1. Клиническая картина и диагностика

Диагноз переношенной беременности устанавливают с учетом совокупности результатов .обследования. Большое значение имеют тщательное ознакомле­ние с анамнезом (срок последней менструации, предполагаемое время ову­ляции, первое шевеление плода), систематическое наблюдение за беремен­ной в женской консультации, проведение дополнительных исследований (амниоскопия, кардиотокография, ультразвуковое сканирование плода и плаценты, допплерометрическая оценка кровотока в сосудах системы мать — плацента — плод).

Объективные признаки, свидетельствующие о перенашивании беремен­ности, наблюдаются как у матери, так и у плода. У матери выявляют следующие признаки перенашивания:

• отсутствие биологической готовности шейки матки при доношенной беременности (38—40 нед);

323

• уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод);

• увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода и гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;

• снижение эстрогенной насыщенности организма: уменьшение содер­ жания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостерои- дов, трофобластического р-глобулина.

Характерные признаки перенашивания беременности, наблюдаемые у плода, определяются его хронической гипоксией. Отмечаются усиление или ослабление двигательной активности плода; изменение частоты и ритма сердечных сокращений — монотонный ритм сердца при кардиотокографии, снижение параметров биофизического профиля плода.

К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относятся уменьшение толщины плаценты и наличие в ней структурных изменений (петрификаты, кисты), маловодие, отсутствие прироста биомет­рических параметров плода при динамическом исследовании, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, отсутствие дыхательных движений плода. При этом основное внимание уделяют структуре плаценты и степени выраженности маловодия. После 40 нед беременности УЗИ ре­комендуется проводить 2 раза в неделю для своевременного выявления уменьшения объема околоплодных вод и появления петрификатов в пла­центе. К 42 нед беременности, как правило, наблюдается выраженное умень­шение количества амниотической жидкости, при этом наибольший верти­кальный размер кармана свободного от эхоструктур плода участка около­плодных вод составляет менее 2 см. В ряде наблюдений изменяется эхогра-фическая характеристика околоплодных вод: визуализируется мелкодис­персная эхопозитивная взвесь, что обусловлено примесью сыровидной смаз­ки, пушковых волос и эпидермиса, а также, возможно, мекония.

При допплерометрическом исследовании регистрируется разной степе­ни выраженности снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентар-ного кровотока, свидетельствующее о гипоксии плода.

При амниоскопии отмечаются уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод: беловатая окраска или зеленый цвет как следствие наличия мекония в околоплодных водах, при исследовании которых выяв­ляются нарушения их биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, лактата, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфигмомиелин).

Важно дифференцировать переношенную и пролонгированную бере­менность, при этом следует учитывать клинические данные и результаты специальных исследований: электрокардиографии, УЗИ, амниоскопии, ам-ниоцентеза и др.

При пролонгированной беременности нередко отмечаются крупные раз­меры плода, отсутствуют изменения сердечной деятельности плода на КТГ; при УЗИ не выявляют выраженных признаков старения плаценты и мало­водия, контуры головки обычные; при амниоскопии обнаруживают доста­точное количество вод, которые не опалесцируют; при амниоцентезе око-

324

лоплодные воды обычной окраски, в них достаточное количество хлопьев, не отмечается снижения концентрации суммарных эстрогенов, содержания общего белка и др.

У ребенка, рожденного при пролонгированной беременности, нет при­знаков переношенности.

11.2. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Ведение беременности при перенашивании имеет особенности. При сроке беременности 41 нед, отсутствии признаков родовой деятельности, недоста­точной готовности организма беременной к родам (незрелая или недоста­точно зрелая шейка матки, гипотонус и снижение возбудимости матки) показана госпитализация в родильный дом в связи с необходимостью де­тального обследования, постоянного наблюдения за состоянием матери и плода, подготовки к родоразрешению.

В стационаре решают вопрос о сроке и методе родоразрешения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения). Для этого необ­ходимо:

• установить наличие и степень перенашивания беременности (срок беременности, предполагаемый срок родов, число дней или недель перенашивания);

• оценить состояние плода по результатам объективного и дополни­ тельных исследований (КТГ, УЗИ, допплерометрическая оценка кро­ вотока);

• определить состояние плаценты: соответствие ультразвуковых призна­ ков зрелости плаценты гестационному сроку, наличие патологических структурных изменений в плаценте, степень маловодия;

• установить степень готовности шейки матки к родам (зрелая, недо­ статочно зрелая, незрелая);

• определить размеры плода и размеры таза матери.

При перенашивании беременности в сочетании с другими неблагопри­ятными факторами, такими как возраст первородящей более 30 лет, круп­ный или гипотрофичный плод, отсутствие готовности шейки матки к родам, хроническая гипоксия плода, тазовое предлежание, отягощенный акушер-ско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, мертворождение, наличие в семье травмированного во время родов ребенка), показано плановое кесарево сечение.

При благоприятной акушерской ситуации (соразмерность головки плода и таза матери, головное предлежание), удовлетворительном состоянии плода и отсутствии других отягощающих факторов необходимо подготовить шейку матки к родам. С этой целью используют эстрогены по 30 000—60 000 ЕД, раствор глюкозы с витаминами (5,0 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1 % раствора витамина В₆, 150 мг кокарбоксилазы) или (что более эффективно) препараты простагландина Е₂ (препидил-гель, содержащий 0,6 мг динопростона). С помощью специального шприца препидил-гель вводят в шейку матки на всю длину вплоть до внутреннего зева, но не выше

325

(попадание геля в полость матки может вызвать ее чрезмерную активность и несвоевременное излитие околоплодных вод). Через 6—12 ч, как правило, достигается полное созревание шейки матки. При недостаточном эффекте можно повторить введение геля.

В период подготовки организма беременной и плода к родам назначают также галаскорбин по 1 г 3 раза в день, фолиевую кислоту по 0,002 г 2 раза, линетол по 30 мг 1 раз, витамин Е 1,2 мл 1 % раствора натрия аденозин-трифосфата (АТФ) внутримышечно. Необходимо обеспечить полноценный сон в течение не менее 8—10 ч (седуксен, реланиум, сибазон).