27.4. Инфекция операционной раны после кесарева сечения

Клиническая картина. При инфицировании операционной раны ха­рактерно наличие как местных, так и общих симптомов. У родильниц появляются слабость, озноб, снижение аппетита, болезненность в области операционной раны, температура тела повышается до 38—38,5 °С. Опреде­ляются инфильтрация операционной раны, покраснение и болезненность кожных покровов. Увеличивается содержание лейкоцитов, повышается СОЭ. Лечение. При нагноении тканей операционной раны швы снимают и обеспечивают отток раневого отделяемого, гнойные полости дренируют. Показаны антибиотики, общеукрепляющая, гидратационная терапия, про-теолитические ферменты.

27.5. Послеродовой мастит

В последние годы частота послеродового мастита несколько уменьшилась. Однако течение заболевания характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез, тенденцией к генерализации. При мастите у родильниц часто инфицируются новорожденные.

В этиологии мастита ведущее место занимает патогенный стафилококк.

Клиническая картина и диагностика. Особую роль в возник­новении мастита играет так называемый патологический лактостаз, который заключается в задержке отделения молока. Лактостаз сопровождается по­вышением температуры тела до 38—38,5 °С, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее самочувствие родильницы изменя­ется мало. Эти явления возникают со 2-х по 6-е сутки после родов. В молоке выявляется большое число патогенных стафилококков.

При лактостазе целесообразно применять антибиотики — полусинтети­ческие пенициллины или цефалоспорины; ультрафиолетовое облучение, со­гревающий компресс на 3—4 ч; временно прекратить кормление грудью и сцеживать молоко молокоотсосом.

751

После лечения следует повторить бактериологическое исследование мо­лока и решить вопрос о возобновлении грудного кормления. При лактостазе не следует ограничивать прием жидкости, а также использовать мочегонные и слабительные средства.

Лактостаз можно рассматривать как латентную стадию мастита.

Классификация мастита:

1. Серозный (начинающийся).

2. Инфильтративный.

3. Гнойный:

а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой;

б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный);

в) флегмонозный, гнойно-некротический;

г) гангренозный.

Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела повышается до 38,5—39 °С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или по­знабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа не­сколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1—3 дней переходит в инфильтративную.

Состояние больной при инфильтративной форме мастита остается прежним: продолжается лихорадка, нарушаются сон, аппетит. Более выра­жены изменения молочной железы: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный, мало­подвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных под­мышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита на­блюдается через 5—10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4—5 дней.

Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической карти­ной: высокой температурой тела (39 °С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышеч­ных лимфатических узлов.

При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с пере­ходом в сепсис. Особенно опасно возникновение септического шока, в связи с чем необходимы раннее выявление больных с артериальной гипо-тензией и проведение профилактики септического шока.

Наряду с типичным течением лактационного мастита в последние годы наблюдаются стертые и атипично протекающие формы заболевания, харак­теризующиеся относительно легкими клиническими симптомами при выра­женных анатомических изменениях. Инфильтративный мастит может про­текать с субфебрильной температурой, без озноба. Это затрудняет диагнос­тику и определяет недостаточность терапевтических мероприятий.

Диагностика послеродового мастита не представляет особых трудностей. Заболевание начинается в послеродовом периоде, характерные жалобы и клинические проявления позволяют поставить правильный диагноз. Только в случае атипично протекающего мастита диагноз затруднителен. Из лабо-

752

раторных методов исследования наиболее информативен клинический ана­лиз крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ).

Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите с помощью эхографии выявляют затушеванность рисунка альвеолярного дерева и лактостаз. Для начальной инфильтративной стадии мастита характерны участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, — "пчелиные соты". УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при этом выявляют полость с неровными краями и перемычками, окруженную зоной инфильт­рации.

При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяже­лом мастите в ряде случаев следует прибегать к подавлению, реже — к торможению лактации. Показаниями к подавлению лактации у больных с маститом в случае его тяжелого течения и резистентности к проводимой терапии являются: а) быстро прогрессирующий процесс — переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1—3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; б) гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства; в) вялотекущий, резис­тентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); г) флег-монозный и гангренозный мастит; д) мастит при инфекционных заболева­ниях других органов и систем. С целью подавления лактации применяют парлодел.

Лечение. При послеродовом мастите лечение должно быть ком­плексным, и начинать его следует как можно раньше. Основным компонен­том комплексной терапии являются антибиотики.

Широкий антимикробный спектр действия может быть достигнут при использовании сочетания препаратов: метициллина или оксациллина с ка-намицином, ампициллином или карбенициллином. Широким спектром антибактериального действия обладают комбинированный препарат ампи-окс, а также цефалоспорины (цепорин, кефзол). При комбинированной антибиотикотерапии обеспечивается высокий лечебный эффект.

В некоторых случаях среди возбудителей гнойного мастита могут быть анаэробы, в частности бактероиды, которые чувствительны к линкомицину, клиндамицину, эритромицину, рифампицину и левомицетину. Большинство штаммов чувствительно к метронидазолу, некоторые — к бензилпеницил-лину.

Целесообразно сочетанное применение антибиотиков и поливалентного стафилококкового бактериофага, которые, обладая принципиально различ­ными механизмами действия на микроорганизмы, могут дополнять друг друга, повышая тем самым лечебный эффект. В первые 3—4 дня доза бактериофага составляет 20—60 мл, затем ее снижают. В среднем на курс лечения необходимо 150—300 мл бактериофага.

В комплексном лечении больных с маститом важное место занимают средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспеци­фическую защиту организма. Для этого применяют ряд средств. Эффективен антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внут­римышечно, на курс — 3—5 инъекций. Применяют антистафилококковую плазму (по 100—200 мл внутривенно), адсорбированный стафилококковый

753

25 - 275

анатоксин (по 1 мл с интервалом 3—4 дня, на курс 3 инъекции). Показаны переливание плазмы по 150—300 мл, введение гамма-глобулина или поли­глобулина по 3 мл внутримышечно через день, на курс 4—6 инъекций.

Гидратационную терапию необходимо проводить всем больным с ин-фильтративным и гнойным маститом, при серозном — в случае наличия интоксикации. Для гидратационной терапии используют растворы на дек-страновой основе: реополиглюкин, реомакродекс, полифер; синтетические коллоидные растворы: гемодез, полидез; белковые препараты: альбумин, аминопептид, гидролизин, аминокровин, желатиноль. Применяют также растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4 % раствор кальция хлорида, 4—5 % раствор натрия гидрокарбоната.

Кроме того, используют антигистаминные препараты: супрастин, димед­рол, дипразин; анаболические стероидные гормоны: неробол, ретаболил. При резистентных к терапии формах, а также при склонности больной к артериальной гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды. Преднизолон, гидрокортизон назначают одновременно с антибиотиками.

Физические методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости от формы мастита. При серозном мастите используют микро­волны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи; при инфильтративном мастите — те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательст­ва) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемной, затем — в слабоэритемной дозе.

При серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы.

При гнойном мастите показано оперативное лечение. Своевременное и правильное выполнение операции позволяет предупредить распространение процесса на другие участки молочной железы, в значительной степени способствует сохранению железистой ткани и достижению благоприятного косметического результата.