- •Глава 1. Основные этапы развития акушерства. Перинатология 15
- •Глава 2. Анатомия и физиология женской репродуктивной системы 30
- •Глава 3. Физиология беременности 59
- •Глава 4. Диагностика и ведение беременности 115
- •Глава 5. Физиология родов 186
- •Глава 10. Внематочная беременность 303
- •Глава 11. Переношенная беременность 320
- •Глава 12. Экстрагенитальные и сопутствующие гинекологические заболева ния при беременности 328
- •Глава 26. Основы физиологии и патологии новорожденною. Н.Н.Володин 714
- •Глава 27. Послеродовые гнойно-септические заболевания 746
- •Глава 28. Обезболивание в акушерстве. И.В.Лрошина 768
- •Глава 29. Организация акушерско-гинекологической помощи 779
- •Глава 1
- •1.1. Основные этапы развития акушерства
- •1.2. Перинатология
- •Глава 2
- •2.1. Анатомия женских половых органов
- •2.1.1. Женский таз
- •2.1.2. Наружные и внутренние половые органы
- •2.1.3. Таз с акушерской точки зрения
- •2.2. Физиология женской репродуктивной системы. Менструальный цикл
- •2 4 В 8 10 14 Дни цикла
- •Глава 3
- •3.1. Оплодотворение. Ранний эмбриогенез
- •3.1.1. Оплодотворение
- •Головка Тело Хвост
- •11 Эндометрий
- •3.1.2. Ранний эмбриогенез
- •3.2. Плацента
- •3.2.1. Развитие и функции плаценты
- •16 20 24 28 32 36 Недели беременности
- •3.3. Физиология плода
- •3.6. Изменения в организме женщины при беременности
- •Глава 4
- •4.1. Диагностика беременности
- •4.2. Обследование беременной
- •4.2.1. Опрос
- •4.2.4. Признаки
- •4.3. Дополнительные методы исследования в акушерстве и перинатологии
- •4.3.1. Методы получения информации о сердечной деятельности плода
- •4.3.1.1. Фоно- и электрокардиография
- •4.3.1.2. Кардиотокография
- •4.3.2. Ультразвуковое сканирование (эхография)
- •4.3.5. Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) новорожденного
- •4.3.7. Кольпоцитологическое исследование
- •4.3.10. Исследование крови плода и новорожденного
- •4.3.11. Биопсия (аспирация) ворсин хориона
- •4.3.12. Фетоскопия
- •4.4. Ведение беременности
- •4.4.1. Основы рационального питания беременных
- •4.5. Антенатальная диагностика состояния плода
- •Глава 5
- •5.1. Причины наступления родов
- •5.4.4. Теории механизма родов
- •5.5. Клиническое течение родов
- •5.5.1. Течение родов в периоде раскрытия
- •5.6.2. Ведение родов в периоде изгнания
- •5.6.4. Ведение последового периода
- •Глава 6
- •6.1. Изменения в организме родильницы
- •6.1.1. Состояние гормонального гомеостаза
- •6.1.5. Органы пищеварения
- •Глава 7
- •7.2. Диагностика
- •7.3. Механизм родов
- •7.4. Течение беременности и родов
- •7.5. Ведение беременности и родов
- •Глава 8
- •8.1. Клиническая картина и диагностика
- •8.2. Ведение беременности
- •8.3. Течение родов
- •Глава 9
- •9.1. Самопроизвольный аборт (выкидыш)
- •9.1.1. Угрожающий аборт
- •9.1.2. Начавшийся аборт
- •9.1.5. Септический аборт
- •9.2. Привычный выкидыш
- •9.3. Привычное невынашивание
- •9.4. Преждевременные роды
- •9.4.1. Быстрые преждевременные роды
- •9.4.3. Ведение преждевременных родов при дородовом излитии околоплодных вод
- •9.5. Характеристика недоношенного ребенка
- •Глава 10
- •10.1. Клиническая картина и диагностика
- •10.2. Клиническая картина и диагностика прерывания беременности по типу трубного аборта
- •10.3. Клиническая картина и диагностика разрыва маточной трубы
- •10.4. Клиническая картина и диагностика редких форм внематочной беременности
- •10.5. Дифференциальная диагностика эктопической беременности
- •10.6. Лечение при внематочной беременности
- •Глава 11
- •11.1. Клиническая картина и диагностика
- •11.3. Течение и ведение родов
- •Глава 12
- •12.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
- •12.1.1. Гипертоническая болезнь
- •12.1.2. Артериальная гипотензия
- •12.1.3. Заболевания вен
- •12.1.3.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- •12.1.3.2. Тромбозы вен, тромбофлебиты, тромбоэмболии
- •12.1.4. Пороки сердца
- •12.1.4.1. Приобретенные ревматические пороки сердца
- •12.1.4.2. Врожденные пороки сердца
- •12.1.4.3. Беременность и оперированное сердце
- •12.1.4.4. Родоразрешение беременных с пороками сердца
- •12.2. Заболевания органов дыхания
- •12.2.2. Пневмонии
- •12.3. Заболевания почек и мочевыводящих путей
- •12.3.1. Пиелонефрит беременных
- •12.3.2. Гломерулонефрит
- •12.3.3. Мочекаменная болезнь
- •12.4. Анемия и беременность
- •12.5. Заболевания нервной системы и органа зрения
- •12.5.1. Заболевания нервной системы
- •12.6. Заболевания органов пищеварения
- •12.7. Наследственная и врожденная тромбофилия. Тромбоцитопатии
- •12.7.1. Наследственная и врожденная тромбофилия
- •12.7.2. Тромбоцитопатии
- •12.7.2.1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
- •12.7.2.2. Наследственные тромбоцитопатии
- •12.7.2.3. Болезни, связанные с недостаточностью пула накопления
- •12.8. Сахарный диабет
- •12.9. Заболевания, передаваемые половым путем
- •12.11. Патология половой системы
- •12.11.1. Миома матки
- •12.11.3. Врожденные аномалии половых органов
- •12.11.4. Инфантилизм
- •12.11.5. Рак шейки матки
- •Глава 13
- •Глава 14
- •14.1. Токсикозы
- •14.1.2. Слюнотечение
- •14.2.2. Лечение
- •14.2.4. Профилактика тяжелых форм гестозов
- •Глава 15
- •Глава 16
- •16.1. Эмбрио- и фетопатии
- •16.2. Врожденные пороки развития плода
- •16.2.2. Пороки развития почек и мочевыводящих путей
- •16.2.3. Врожденные пороки сердца
- •16.2.5. Аномалии лицевых структур, шеи и костной системы плода
- •16.3. Гипоксия плода
- •16.4. Внутриутробная инфекция
- •16.4.2. Внутриутробная бактериальная инфекция плода
- •16.5. Гестационная трофобластическая болезнь
- •16.6. Маловодие, многоводие
- •16.7. Аномалии пуповины
- •16.8. Плацентарная недостаточность
- •20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Перцентили нед
- •Глава 17
- •17.2. Ведение родов при узком тазе. Клинически узкий таз
- •17.2.1. Ведение родов
- •17.3. Крупный плод
- •17.5. Выпадение пуповины
- •17.6. Асинклитические вставления головки
- •Глава 18
- •Глава 19
- •19.1. Переднеголовное предлежание
- •19.2. Лобное предлежание
- •Глава 20
- •20.1. Патологический подготовительный (прелиминарный) период
- •20.2. Первичная слабость родовой деятельности
- •9 10 11 12 13 14 15 16 17 Часы
- •20.3. Вторичная слабость родовой деятельности
- •20.4. Чрезмерно сильная родовая деятельность
- •20.5.2. Тетанус матки (тотальная дистония)
- •20.6. Профилактика аномалий родовой деятельности
- •Глава 21 кровотечения при поздних сроках беременности (аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
- •21.1. Предлежание плаценты
- •21.2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- •21.3. Общие принципы обследования беременных при кровотечении
- •Глава 22
- •22.1. Патология последового периода
- •22.1.1. Задержка отделения плаценты
- •22.1.2. Кровотечение в последовом периоде
- •22.2. Патология послеродового периода
- •Глава 23
- •23.1. Разрывы вульвы, влагалища и промежности
- •23.2. Разрывы шейки матки
- •23.3. Разрывы матки
- •23.4. Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после ранее перенесенного кесарева сечения и других операций на матке
- •23.5. Выворот матки
- •23.6. Послеродовые свищи
- •23.7. Расхождение и разрыв лонного сочленения
- •Глава 24
- •24.1. Наследственные дефекты системы гемостаза
- •24.2. Геморрагический шок
- •24.4. Эмболия околоплодными водами
- •Глава 25
- •25.1. Искусственный аборт
- •25.1.1. Прерывание беременности до 12 нед
- •25.1.2. Прерывание беременности в поздние сроки
- •25.1.3. Осложнения во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки
- •25.2. Операции в последовом и послеродовом периодах
- •25.3. Операции, подготавливающие родовые пути
- •Isa. Искусственный разрыв плодного пузыря (амниотомия)
- •25.5. Операции, исправляющие положение
- •25.6.1. Операция наложения щипцов
- •25.7. Акушерские пособия и операции при тазовых предлежаниях плода
- •25.7.2. Извлечение плода за тазовый конец
- •25.7.3. Трудности и осложнения при акушерских пособиях и операциях при тазовых предлежаниях плода
- •25.8. Вакуум-экстракция плода
- •25.9. Кесарево сечение
- •25.9.1. Абдоминальное кесарево сечение
- •25.9.2. Ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения
- •25.9.4. Кесарево сечение на мертвой и умирающей беременной
- •25.10. Акушерские родоразрешающие операции
- •25.11. Плодоразрушающие операции
- •Глава 26
- •26.1. Особенности состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде
- •26.2. Пограничные (особые) состояния и заболевания новорожденных
- •26.2.1. Транзиторные состояния
- •26.2.3. Инфекционные заболевания у новорожденных
- •26.2.4. Гемолитическая болезнь новорожденных
- •26.2.5. Синдром дыхательных расстройств
- •26.3. Уход за новорожденным
- •Глава 27
- •27.1. Хориоамнионит
- •27.3. Послеродовой эндометрит
- •27.4. Инфекция операционной раны после кесарева сечения
- •27.5. Послеродовой мастит
- •27.6. Сепсис. Септический шок
- •27.6.1. Сепсис
- •27.6.2. Септический шок
- •27.7. Акушерский перитонит
- •Глава 28
- •28.1. Обезболивание родов
- •28.2. Обезболивание при акушерских операциях
- •Глава 29
- •29.1. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь
- •29.2. Стационарная акушерская помощь
- •29.3. Перинатальные центры
- •29.4. Материнская смертность и пути ее снижения
- •29.5. Профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерских стационарах
- •29.6. Перинатальная смертность и пути ее снижения
- •29.7. Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика наследственных заболеваний
- •29.8. Планирование семьи
- •29.9. Экстракорпоральное оплодотворение
21.3. Общие принципы обследования беременных при кровотечении
Независимо от причины кровотечения во время беременности существует общий порядок обследования пациенток, поступающих в родовспомогательные учреждения с жалобами на кровяные выделения из половых путей.
Сбор анамнеза.
Пальпация матки (наружное акушерское исследование) и выслуши вание сердечных тонов плода.
Осмотр наружных половых органов и определение характера кровя ных выделений.
Ультразвуковое исследование.
Осмотр шейки матки с помощью подогретых зеркал.
Влагалищное исследование (только в конце беременности и в родах, бережно, при готовой операционной).
При таком порядке обследования исключают возможные причины кровотечения. В первую очередь подтверждается или отвергается наличие таких грозных и опасных осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты. Наличие или отсутствие этих видов патологии выясняется при сборе анамнеза, оценке общего состояния, при пальпации матки, выслушивании сердечных тонов плода, проведении УЗИ и кардиотокографии. Во вторую очередь подтверждается или исключается патология мягких тканей родовых путей (в основном при осмотре с помощью зеркал). И только после этого при необходимости производится влагалищное исследование для решения вопроса о методе родоразрешения.
При поступлении беременной с кровотечением в смотровую следует воздержаться от постановки клизмы и душа, так как эти мероприятия могут усилить кровотечение.
В процессе сбора анамнеза обращают внимание на число предыдущих беременностей, осложнения при родах и абортах, перенесенные воспалительные заболевания матки. Как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, так и ее предлежание чаще встречаются у повторнородящих. Наличие в анамнезе гестоза, гипертонической болезни и другой сосудистой патологии, врожденная недостаточность сосудов плаценты, венозный стаз, травма живота и тазовых органов указывают на возможность преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. К этой же патологии в родах могут приводить внезапное уменьшение объема матки (быстрое излитие околоплодной жидкости или рождение первого плода из
575
двойни), короткая пуповина. Указания на наличие эрозии или полипа шейки матки позволяют предположить кровотечение из этих очагов.
Опрос беременной позволяет составить представление о количестве потерянной крови. При оценке общего состояния, определении пульса, измерении артериального давления выявляют степень анемизации. Если при небольшом кровотечении имеются явления выраженной анемии, это должно служить указанием на внутреннее кровотечение, свойственное преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
При пальпации матки и проведении наружного акушерского исследования особое внимание обращают на тонус и болезненность матки, высоту стояния предлежащей части плода и дна матки. Плотная нерасслабляющаяся матка с болезненной припухлостью на отдельном участке характерна для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Высокое расположение предлежащей части плода и высокое стояние дна матки свидетельствуют о предлежании плаценты. При этом матка имеет нормальный тонус.
Выслушивая сердечные тоны плода, следует иметь в виду, что при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты плод начинает страдать рано и вскоре может погибнуть. Плод, как правило, погибает при отслойке 2/з плаценты. В случае предлежания плаценты изменения сердцебиения плода находятся обычно в прямой зависимости от степени наружного кровотечения. При патологии мягких родовых путей сердечная деятельность плода не изменяется.
С внедрением в акушерство ультразвуковой аппаратуры возможности диагностики причины кровотечения значительно повысились. УЗИ позволяет установить точную локализацию плаценты, наличие или отсутствие ретроплацентарной гематомы при любом сроке гестации.
Если в процессе обследования обнаружены клинические данные, подтверждающие отслойку нормально расположенной плаценты, то дальнейшие мероприятия по уточнению диагноза и лечению должны быть самыми экстренными и энергичными, так как малейшее промедление с лечением угрожает жизни матери и плода.
Если же ПОНРП не выявляется, то из приемного отделения беременнук (роженицу) переводят на каталке в малую операционную, где проводя! дальнейшее обследование (даже если было выполнено УЗИ).
Осмотр наружных половых органов позволяет исключить их травматическое повреждение. После этого производят осмотр шейки матки и стенок влагалища при помощи подогретых зеркал. Использование теплых зеркал необходимо во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на холодовое раздражение влагалища и, как следствие, усиления кровотечения Ввиду возможного усиления кровотечения осмотр следует производить при полной готовности к операции. В случае обнаружения травмы, варикозны> узлов, эрозии, полипа или рака шейки матки проводится соответствующее лечение. В отсутствие названных патологических состояний мягких родовы> путей приступают к следующему этапу обследования — влагалищному исследованию. Влагалищное исследование производят только в конце беременности и родов и после предварительного УЗИ и постановки диагноза Основная цель влагалищного исследования — определение готовности шейки матки к родам, уточнение тактики ведения пациентки, в том числе для проведения амниотомии. В отсутствие возможности выполнения УЗИ
576
влагалищное исследование проводят и с диагностической целью при полной готовности к операции, а в отдельных случаях непосредственно в развернутой операционной. Эта предосторожность диктуется тем, что при влагалищном исследовании может начаться сильное кровотечение, когда окажется необходимым выполнение кесарева сечения.
Во время влагалищного исследования, при раскрытии шейки матки, диагностика предлежания плаценты является относительно нетрудной. В случаях полного предлежания весь просвет раскрытого внутреннего зева занят плацентарной тканью. При неполном предлежании в области внутреннего зева определяются часть плаценты и оболочки плодного пузыря (боковое пре^длежание) или только край плаценты, находящийся у самого края зева, а все пространство занято плодными оболочками (краевое пред-лежание). В случаях низкого прикрепления плаценты (плацента располагается в пределах 7 см от внутреннего зева) ее край даже при полном раскрытии шейки матки не определяется, эта аномалия расположения распознается по плотности и шероховатости оболочек вблизи от края плаценты.
Влагалищное исследование производят только в конце беременности и в родах. При недоношенной беременности и кровотечении от влагалищного исследования нужно отказаться, так как оно может усилить кровотечение и поставить врача перед необходимостью произвести кесарево сечение при глубоконедоношенной беременности. В отсутствие показаний к экстренному родоразрешению целесообразно предписать беременной строгий постельный режим, установить тщательное наблюдение за ее общим состоянием и характером выделений, назначить мероприятия, направленные на уменьшение кровотечения и пролонгирование беременности.