9.4. Преждевременные роды

Преждевременными родами считают роды, наступившие при сроке беремен­ности от 28 до 37 нед, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 г.

Эти границы срока гестации и массы плода были установлены в связи с тем, что чаще всего выживали дети, родившиеся после 28 нед беремен­ности и имевшие массу тела более 1000 г. В настоящее время благодаря созданию новых технологий, позволяющих проводить интенсивную терапию родившихся с массой менее 1000 г, нижние границы массы плода и сроки гестации пересмотрены. По рекомендации ВОЗ, в том случае, если беремен­ность прерывается при сроке 22 нед и более, масса плода составляет 500 г и более, а новорожденный выживает в течение 7 дней, роды считают преж­девременными с экстремально низкой массой плода. Гибель ребенка, роди­вшегося после 22 нед гестации (масса 500 г и более), через 7 дней после рождения входит в показатель перинатальной смертности.

Принятие подобного положения на государственном уровне привело к тому, что дети, имевшие при рождении массу не менее 500 г, подвергаются интенсивной терапии, и число выживших новорожденных с экстремальной малой массой увеличивается.

Масса новорожденных менее 2500 г может быть не только при прежде­временных родах. В связи с этим новорожденных с малой массой тела делят на 3 группы: 1) новорожденные, скорость внутриутробного роста которых была нормальной до момента рождения (масса тела соответствует гестаци-

289

10-275

онному сроку); 2) дети, рожденные в срок или переношенные, но имеющие массу тела, недостаточную для данного гестационного срока вследствие замедления внутриутробного развития; 3) недоношенные, у которых, кроме того, отмечалось замедление внутриутробного развития, т.е. их масса тела недостаточна в связи как с недоношенностью, так и с нарушением внутри­утробного развития.

Факторами риска преждевременных родов являются как социально-де­мографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уро­вень, молодой возраст), так и медицинские (ранее перенесенные аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания половых органов). Важную роль в воз­никновении преждевременных родов играет осложненное течение данной беременности, чаще всего это угроза ее прерывания. Особое место занимают инфекции, перенесенные во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако эти факторы не позволяют прогнозировать исход преж­девременных родов для плода.

В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом преж­девременных родов для плода целесообразно выделить 3 периода таких родов с учетом сроков гестации:

• в 22—27 нед;

• в 28—33 нед;

• в 34—37 нед.

Преждевременные роды в 22—27 нед (масса плода от 500 до 1000 г) составляет 5 % их общего количества. Чаще всего они обусловлены истми-ко-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом. Легкие плода незрелые, и добиться ускорения их созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда удается. Исход родов для плода в этой группе наиболее неблагоприятный: чрезвычайно высоки перинатальные заболевае­мость и смертность.

Преждевременные роды при сроке гестации 28—33 нед (масса плода 1000—1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем ранние преждевременные роды. Несмотря на то что легкие плода еще незрелые, с помощью назначения глюкокортикоидов или других медикаментозных средств удается добиться ускорения их созревания. В связи с этим исход родов для плода при этом сроке гестации более благоприятный, чем в предыдущей группе.

Преждевременные роды при сроке гестации 34—37 нед (масса плода 1900—2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицирования гораздо меньше, чем в предыдущих группах.

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах, помимо срока гестации и массы плода, являются особенности течения самих родов. При преждевременных родах нередко наблюдаются неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной пла­центы, быстрые или стремительные роды, при которых в 5 раз увеличивается риск перинатальной гибели плода и новорожденного.

290

Клиническая картина и диагностика. Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояс­нице и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено результатами гистерографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании обнаруживают, что шейка матки сохранена, наружный зев ее закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Нередко отмечаются подтекание околоплодных вод и повышенная двигательная активность плода.

При начинающихся преждевременных родах обычно выражены схват­кообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается результатами гистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение или сглаженность). Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод. Для начавшихся преждевре­менных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2—4 см).

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей:

1. преждевременное излитие околоплодных вод (около 40 %);

2. аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности, дискоординация, чрезмерно сильная родовая деятельность;

3. часто быстрые или стремительные роды в связи с развитием истми- ко-цервикальной недостаточности, в то же время возможно увели­ чение продолжительности родов;

4. дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты либо предлежания плаценты, кровотече­ ние в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие за­ держки частей плаценты;

5. инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродо­ вом периоде (эндомиометрит, флебит и т.д.);

6. гипоксия плода.

Диагностика угрожающих и начинающихся родов нередко представляет значительные трудности.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необ­ходимо: 1) выяснить возможную причину угрозы или наступления прежде­временных родов; 2) установить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища (околоплодные воды, кровотечение), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфек­ции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность; 3) определить стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, на­чавшиеся), так как терапия должна быть строго дифференцированной. При угрожающих или начинающихся родах может быть проведена терапия, на­правленная на сохранение беременности. При начавшихся родах такое ле­чение неэффективно.

Для диагностики угрожающих и начинающихся преждевременных родов нередко требуется проведение специальных исследований, с целью опреде­ления возбудимости и сократительной активности матки (гистерография, тонусометрия).

При влагалищном исследовании определяют состояние шейки матки: ее

291

консистенцию, длину (сглаженность), проходимость канала, отношение шейки матки к оси таза, наличие деформации шейки матки, состояние плодного пузыря.

Для угрожающих преждевременных родов характерно наличие непосто­янных болей в нижней части живота и пояснице. При начинающихся преждевременных родах обычно отмечаются выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. Начавшиеся преждевременные роды характеризуются наличием регулярных схваток, иногда наблюдается подтекание околоплодных вод.

При угрожающих преждевременных родах шейка матки обычно сохра­нена, наружный зев закрыт либо пропускает кончик пальца. При начинаю­щихся родах шейка матки укорочена либо сглажена, канал ее проходим для пальца. При начавшихся преждевременных родах наблюдаются сглажен­ность и открытие шейки матки. С целью более объективной оценки аку­шерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза по Баумгартену, который позволяет индивидуально подойти к назначению лечения, оценить показания и противопоказания к сохранению беременности (табл. 9.1).

Таблица 9.1 Индекс токолиза по Баумгартену

Параметр	Оценка параметров, балл
	0	1	2	3	4
Схватки	—	Нерегуляр­ные	Регулярные	—	—
Разрыв оболо­чек			Высокий боковой разрыв		Низкий разрыв оболочек
Кровотечение	—	Следы кро­ви	—	—	—
Открытие шей­ки матки, см	0	1	2	3	4 и более

Примечание. О баллов — сократительная деятельность матки отсутствует. Плодный пузырь цел, кровяных выделений нет. Шейка матки закрыта.

1. балл — нерегулярные схватки, плодный пузырь цел. Могут обнаруживаться следы крови. Шейка матки закрыта.

2. балла — регулярные схватки. Подтекают околоплодные воды, но плодный пузырь определя­ ется. Могут быть следы крови. Шейка матки открыта на 2 см.

3. балла — регулярные схватки. Подтекают околоплодные воды, но плодный пузырь определя­ ется. Могут быть следы крови. Шейка матки открыта на 3 см.

4. балла — регулярные схватки. Плодный пузырь не определяется, могут быть следы крови. Шейка матки открыта на 4 см и более.

Чем меньше сумма баллов, тем более успешной может быть терапия, чем сумма больше, тем выше вероятность того, что роды вступили в актив­ную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной. При длительной угрозе преждевременных родов и повышенном тонусе матки нередко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, вследствие чего могут развиться плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода.

292

Лечение. Для понижения возбудимости матки и подавления ее со­кратительной деятельности предлагается следующее комплексное лечение.

1. Постельный режим.

2. Психотерапия, седативные средства: настойка пустырника (15,0:200,0) по 1 столовой ложке 3—4 раза в день, настойка валерианы (20,0:200,0) + настойка пустырника (20,0) по 1 столовой ложке 3 раза в день; могут быть использованы такие седативные препараты, как триоксазин по 0,3 г 2—3 раза в сутки, нозепам (тазепам) по 0,01 г 2—3 раза в день, сибазон по 0,015 г 1—2 раза в сутки.

3. Спазмолитическая терапия: 0,1 % раствор метацина — 1 мл внутри­ мышечно, баралгин по 2 мл, но-шпа по 2 мл внутримышечно 2—4 раза в сутки, 2 % раствор папаверина гидрохлорида по 2 мл внутримышечно 2—3 раза в сутки.

После хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточнос­ти целесообразно назначить более сильные спазмолитики (баралгин, мета-цин). В случае проявлений истмико-цервикальной недостаточности без хи­рургической коррекции или после ушивания наружного зева шейки матки по методу Сенди целесообразно использовать препараты с менее выражен­ными спазмолитическими свойствами, но являющиеся антиагрегантами, способствующими снижению уровня простагландинов (но-шпа, папаверина гидрохлорид).

4. Средства, снижающие активность матки: 25 % раствор магния суль­ фата по 10 мл внутривенно 2—4 раза в сутки; токолитики: партусистен, бриканил; антагонисты ионов кальция — финоптин (изоптин).

5. Немедикаментозные средства для снижения сократительной актив­ ности матки: электрорелаксация матки, иглоукалывание, электроаналгезия.

6. Физиотерапевтические методы: электрофорез магния синусоидаль­ ным модулированным током.

В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки: Р-миметики или токолитики, группа веществ, специфически действующих на р-рецепторы и вызывающих релаксацию матки.

Препараты этого ряда являются производными эпинефрина — нейро-гормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окон­чаний. Токолитики быстро блокируют сокращения матки, а после прекра­щения их введения сократительная активность матки может вновь восста­новиться, в связи с чем (3-адреномиметики применяют длительно и вводят через равные промежутки времени в постепенно снижающихся дозах.

Применение партусистена (беротек), бриканила (тербутален), гинипрала для подавления сократительной деятельности матки заключается в следую­щем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250—400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5—8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекраще­ния сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15—20 капель в минуту в течение 4—12 ч. В случае положитель­ного эффекта за 15—20 мин до окончания введения препарата следует начать прием внутрь партусистена, бриканила в дозе 5 мг 4—6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2—3 ч. В случае прекращения сократительной деятельности матки через 2—3 дня дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8—10

293

дней. Вместо таблетированного препарата можно использовать суппози­тории в тех же дозах.

Через 5—10 мин после начала внутривенного введения р-адреномиме-тиков отмечаются значительное уменьшение интенсивности болей, сниже­ние напряжения матки, а через 30—40 мин боли и сократительная деятель­ность матки прекращаются. Токолитики в таблетированном виде через 30 мин после приема дают эффект, который держится в течение 3—4 ч. Лечение токолитиками можно проводить длительное время (до 2 мес) до исчезнове­ния клинических признаков угрозы прерывания беременности.

Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и ослож­нения: сердцебиение, снижение АД (особенно диастолического), потли­вость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, голов­ную боль, метеоризм. Побочные действия и осложнения обычно связаны с передозировкой препарата и очень редко с его непереносимостью, поэтому следует уменьшить дозу или прекратить введение токолитиков. При лечении р-адреномиметиками необходим контроль за частотой сердечных сокраще­ний, АД, уровнем глюкозы в крови. Для устранения побочных действий р-адреномиметиков их применяют в сочетании с финоптином (по 0,04 г 3—4 раза в день). Этот препарат, являясь антагонистом ионов кальция, не только снимает побочные действия р-адреномиметиков, но и сам подавляет сократительную активность матки. Уменьшить дозировку медикаментозных средств удается при сочетании лекарственной терапии с физиотерапией — электрофорез магния синусоидальным модулированным током.

В том случае, если угроза прерывания беременности проявляется повы­шенным тонусом матки, с успехом может быть использован индометацин — ингибитор синтеза простагландинов. Индометацин назначают в дозе 200 мг в сутки в таблетках или свечах: в 1-е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (в свечах по 100 мг 2 раза), на 2—3-й сутки по 50 мг через 8 ч, на 4—6-е сутки по 50 мг через 12 ч, на 7—8-е сутки по 50 мг на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5—9 дней. Противопоказа­ниями к использованию индометацина являются заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма. Торможение сократительной дея­тельности матки начинается через 2—3 ч после приема препарата и выража­ется в снижении тонуса, постепенном снижении амплитуды схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3—4 дня от начала терапии.

В указанных дозах препарат не оказывает отрицательного влияния на состояние плода. Эффективность препарата зависит от срока беременности и выраженности изменений шейки матки. Если угроза прерывания прояв­ляется в стадии, когда шейка матки укорочена или сглажена, то индомета­цин менее эффективен, чем р-адреномиметики. Если сократительная дея­тельность характеризуется высоким тонусом матки, а шейка матки сохране­на, то индометацин по эффективности не уступает р-адреномиметикам. Побочные действия индометацина менее выражены, чем у р-адреномиме­тиков (головная боль, аллергическая сыпь, боли в области желудочно-ки­шечного тракта). Для закрепления эффекта целесообразно использовать индометацин в сочетании с электрофорезом магния.

Терапию, направленную на сохранение беременности, можно прово­дить, вводя внутривенно капельно 2 % раствор сульфата магния в дозе 200 мл в течение 1 ч 5—7 дней. Токолитическая терапия сульфатом магния не оказывает отрицательного влияния на плод, у матери снижается артериаль-

294

ное давление, увеличивается диурез, отмечается благоприятный седативный эффект. Однако эффективность сульфата магния ниже, чем (3-адреномиме-тиков и индометацина.

Для лечения беременных, у которых отмечаются угрожающие прежде­временные роды, необходимо шире использовать немедикаментозные и физиотерапевтические средства воздействия на мускулатуру матки. Элек­трорелаксация матки с помощью воздействия на ее нервно-мышечный ап­парат переменного синусоидального тока с частотой в диапазоне от 50 до 500 Гц и силой тока до 10 мА по амплитудному значению является высо­коэффективным средством подавления сократительной активности матки. Электроды располагают на передней брюшной стенке (прокладка 8x10 см) на 2 см ниже пупка и на пояснично-крестцовой области (прокладка 15x22 см). Прокладки смачивают водопроводной водой. Электрорелаксацию про­водят с помощью аппарата "Амплипульс-4". Параметры воздействия: час­тота модуляций 100 Гц, глубина модуляций 100 %, длительность процедуры 30 мин. Курс лечения состоит из 1—3 процедур. Этот метод терапии высо­коэффективен и безопасен для матери и плода.

При угрожающих преждевременных родах успешно применяют игло­укалывание как самостоятельный метод в сочетании с лекарственными средствами (иглоукалывание проводит врач, получивший специальную под­готовку).

Профилактика респираторного дистресс - синдрома. При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорож­денных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов. Многочисленные экспериментальные работы показали, что у недоношенных новорожденных РДС развивается из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких. Сурфактант — гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемых в больших альвеолах, которая покрывает альвеолы, способствует их откры­тию при вдохе и препятствует коллапсу при выдохе.

Небольшое количество сурфактанта продуцируется с участием метил-трансферазы с 22—24-й недели внутриутробной жизни. После рождения продуцирование сурфактанта этим путем прекращается под влиянием ги­поксии. Синтез сурфактанта с участием фосфохолинтрансферазы начинает­ся с 35-й недели внутриутробной жизни; эта система более устойчива к ацидозу и гипоксии. Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беремен­ной или непосредственно плоду, наблюдается ускоренный синтез сурфак­танта.

Беременным на курс лечения назначают 8—12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2—3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза на 2-й день, по 2 мг 2 раза на 3-й день). Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл, если роды ожидаются в течение ближайших дней. Противопоказаниями к терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелая форма гестоза.

При проведении сочетанной терапии р-адреномиметиками и глюкокор-тикоидами в случае их непереносимости или передозировки у беременных может развиться легочно-сердечная недостаточность с отеком легкого. Для

295

профилактики этих тяжелых осложнений необходим жесткий контроль за состоянием беременной и всеми гемодинамическими показателями.

Кроме дексаметазона, для профилактики РДС могут быть использованы другие глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней, дексазон в дозе 4 мг в 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 2 дней).

При гипертензионном синдроме у беременной для стимуляции созре­вания сурфактанта можно применить 2,4 % раствор эуфиллина в 10 мл 20 % раствора глюкозы в дозе 10 мл в течение 3 дней. Хотя эффективность этого метода профилактики РДС невысока, но при сочетании гипертензии и угрозы преждевременных родов он является единственно возможным.

Лазольван (амбраксол) не уступает по эффективности глюкокортикоид-ным препаратам и практически не имеет противопоказаний. Побочные действия — слабость, тремор, головная боль. Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 800—1000 мг в сутки в течение 5 дней.

Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28—35 нед. В более ранние сроки гестации для антенатального созревания легких требуется более длительное использование препаратов.

Профилактику РДС повторяют через 7 сут 2—3 раза. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактант для лечения РДС у новорожденного.

Ведение преждевременных родов. При преждевременных родах широко используют метод медикаментозного обезболивания (см. Обезболивание родов). Большинство осложнений в родах как у матери, так и у плода обусловлено нарушением сократительной деятельности матки. Для выявления особенностей этой функции матки при преждевременных родах необходимы ведение партограммы и запись сократительной деятельности.

При нормальной продолжительности преждевременных родов имеется тенденция к увеличению скорости раскрытия шейки матки, которая в ла­тентной фазе составляет 0,8 см/ч, в активной — 3—5 см/ч. В результате ускорения периода раскрытия шейки матки в динамике нормальных преж­девременных родов происходит уменьшение длительности как латентной (6,25±0,312 ч), так и активной (2,16±О,15 ч) фазы по сравнению со своевре­менными родами. Отличительной чертой преждевременных родов является монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения ко­личества схваток и удлинения их в активной фазе родов. Продолжительность нормальных преждевременных родов меньше, чем своевременных, вследст­вие увеличения скорости раскрытия шейки матки. Возможно, это связано с тем, что у таких женщин чаще наблюдается истмико-цервикальная недо­статочность и при меньшей массе плода не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения.

Если параметры сократительной деятельности матки при преждевремен­ных родах соответствуют норме, то при ведении родов применяют выжида­тельную тактику. Регулярно проводят профилактику гипоксии плода, при этом нецелесообразно применять промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода. Может быть использована длительная перидур-альная анестезия. В этом случае роды ведут совместно с анестезиологом.

С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания оказы­вают пособие без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающий ребенка, вводит пальцы во влагалище и, растягивая Бульварное кольцо,

296

способствует рождению головки плода. Часто при преждевременных родах производят рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода.

Целесообразны проведение пудендальной анестезии (75 мл 0,25 % рас­твора новокаина с двух сторон) и введение лидазы (64 или 128 ЕД в 10 мл 0,25 % раствора новокаина).

Ребенка принимают на специальную подставку на уровне промежности матери. Не следует поднимать или опускать его ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у новорожденного, что может оказать влияние на его сердечную деятельность. Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки. Отделение его от матери целесообразно проводить в тече­ние 1-й минуты после рождения, а затем, если необходимо, приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кувезе).

Профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводят по обычной методике (внутривенное введение метилэр-гометрина или окситоцина).