4.3.1.2. Кардиотокография

Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера. Такие кардиомониторы позволяют регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода. Приборы осна­щены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно со­кратительную деятельность матки и движения плода (рис. 4.27). Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же в настоящее время наиболее распространена и в родах, так как приме­нение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.

Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистр­ации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода.

Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базального ритма (рис. 4.28). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся не­изменной 10 мин и более, при этом не учитывают акцелерации и деце-лерации. Нормальный базальный ритм составляет 120—160 уд/мин (в среднем 140—145 уд/мин). Снижение базального ритма ниже 120 уд/мин расценивают как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин — как тахи­кардию.

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вари­абельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сер­дечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых последую­щих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляции за 1 мин.

147

1ЯП

Ai 1

111 f

к.

Pktii. ML

1

Ю

M J

IJUiVf

1 ■

J

II

rP

ULJll 1 .

/ у Чы iiJ i

LJhj

4UA.

F К

IT Ш Л Ml A

' 1 Ш л |ЛЛт и

IrT

ir '

1ЯПТГ I1 II l'i"> Л I1 Jll' 11 «HlJL

1

" вы ПЧГ

("unlfT i

г

r

T

г

UU 1

1 TVV ч

1

1

1 1 I

ИI Г

T 1

1

1 1

1 1 1 I'l ■

1

II' '

1

г

20 1 170 -L-

1

1

1

ft

1 о 1

1 о

0

1 о 1

Рис. 4.28. Кардиотокограмма при неосложненной беременности.

В клинической практике наибольшее распространение получила сле­дующая классификация типов вариабельности базального ритма:

• немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, — 0,5 уд/мин;

• слегка ундулирующий — 5—10 уд/мин;

• ундулирующий — 10—15 уд/мин;

• сальтаторный — 25—30 уд/мин.

Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляции может сочетаться с изменением их частоты (в норме 7—12 осцилляции в минуту).

Кардиотокография является одним из ведущих методов оценки состоя­ния плода в антенатальном периоде (с 28—30-й недели беременности). Получить стабильную, качественную запись, позволяющую правильно охар­актеризовать состояние плода, можно только с 32 нед беременности, так как у плода к 32 нед происходит становление цикла активность — покой. Запись необходимо проводить в положении женщины на левом боку в течение 40—60 мин.

Существуют различные методы визуальной интерпретации КТГ. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии следует придерживаться единой классификации, предложенной Международной ассоциацией аку­шеров-гинекологов в 1985 г.

В антенатальном периоде КТГ следует классифицировать как нормаль­ные, пограничные и патологические.

Критериями нормальной КТГ являются следующие признаки:

• базальный ритм в пределах 120—160 уд/мин;

• амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин;

• децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;

• регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Если такой тип КТГ обнаружен даже за короткий период исследования, то запись можно не продолжать.

Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки (табл. 4.2).

148

Таблица 4.2. Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности [Савельева Г.М., 1984]

Параметр ЧСС, уд/мин	0 баллов	1 балл	2 балла
Базальная ЧСС	<100	100-120	120-160
	>180	160-180
Вариабельность ЧСС:
частота осцилляции	<3	3-6	>6
в 1 мин
амплитуда осцил-	5 или синусои-	5—9 или >25	10-25
ляции в 1 мин	дальная
Изменения ЧСС:
акцелерации	Отсутствуют	Периодические	Спорадические
децелерации	Поздние длитель-	Поздние кратко-	Отсутствуют или
	ные или вариа-	временные или	ранние
	бельные	вариабельные

Оценка 8—10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5—7 баллов — указывает на начальные признаки нарушения его жизнедея­тельности, 4 балла и менее — на серьезные изменения состояния плода.

Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, с помощью кардиотокографии можно оценивать реактивность плода во время беремен­ности по изменению его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления — нестрессовый тест (НСТ) или стрессовый тест (СТ) на функ­циональные пробы: введение матери окситоцина или атропина, непродол­жительная задержка дыхания на вдохе или выдохе, термическое раздражение кожи живота, физическая нагрузка матери, стимуляция сосков, акустическая стимуляция.

Начинать исследование сердечной деятельности плода целесообразно с применения НСТ.

Нестрессовый тест (НСТ). Сущность теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. НСТ является реактивным, когда в течение 20 мин наблюдается 2 учащения сердцебиения плода или более по меньшей мере на 15 ударов в минуту и продолжительностью не менее 15 с, ассоциирующиеся с движениями плода (рис. 4.29). НСТ является ареактивным при наличии менее 2 учащений сердцебиения плода менее чем на 15 ударов в минуту, продолжительностью менее 15 с, ассоциирующихся с движениями плода в течение 40-минутного интервала времени.

Окситоциновый тест. Позднее этот тест стал называться контрактиль-ным стрессовым тестом. Тест основан на реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на индуцированные сокращения матки. Для прове­дения теста внутривенно вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Тест можно оценивать, если в течение 10 мин при скорости введения 1 мл/мин наблюдается не менее 3 сокращений матки. При достаточных компенсатор­ных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация.

149

Рис. 4.29. Положительный нестрессовый тест. Стрелками показаны движения плода.

Противопоказания к проведению окситоцинового теста: патология при­крепления плаценты и ее частичная преждевременная отслойка, угроза прерывания беременности и наличие рубца на матке.

Проба со стимуляцией сосков является более безопасным, простым и экономичным контрактильным тестом. Метод заключается в раздражении одного соска (через одежду) в течение 2 мин или до появления сокращений матки. Если в ответ на раздражение соска не возникает 3 сокращений матки за 10-минутный интервал, проводится повторная стимуляция.

Звуковая стимуляция плода. Тест разработан на основании наблюдений за изменениями сердцебиения плода в ответ на различные стимулы, включая звук. Наиболее часто используется электронная искусственная "гортань" для генерации звуковых сигналов со средним уровнем давления 82 дБ. Стиму­лирование производится через переднюю брюшную стенку матери около 3 с. Нормальной реакцией считается учащение сердцебиения плода на 15 ударов в минуту, длящееся не менее 1.5 с, не менее 2 раз в течение 10-минутного промежутка времени. В отсутствие заметного учащения серд­цебиения после первого звукового воздействия производят повторные пробы с интервалом 1 мин (не более 3 стимуляций).

Атропиновый тест. Возникновение и характер реакции плода на введе­ние беременной атропина зависят от скорости проникновения препарата через плаценту, что связано с функциональным ее состоянием. Для прове­дения пробы 1,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата в 20 мл 40 % раствора глюкозы или 0,5 % раствора натрия хлорида вводят беременной внутривен­но. До введения атропина запись частоты сердечных сокращений (ЧСС) производят в течение 15—20 мин, после введения — до возвращения ЧСС к исходному уровню. Физиологическая реакция сердечной деятельности плода под влиянием атропина проявляется в увеличении ЧСС на 25—35 в минуту и более, которое наступает через 4—10 мин и продолжается до 70 мин. Наряду с этим происходит снижение амплитуды мгновенных осцилляции и уменьшение или полное исчезновение акцелераций и децелераций, возни­кающих при маточных сокращениях.

Механизм действия атропина заключается в блокаде рецепторов пара­симпатической части вегетативной нервной системы и повышении актив­ности симпатико-адреналовой системы, следствием чего является тахикар­дия. Атропиновый тест применяют редко, так как развитие выраженной тахикардии может быть небезразлично для плода.

150

Физиологическая проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе. При нормально протекающей беременности задержка дыхания на вдохе вызывает урежение, а на выдохе — учащение ЧСС. При внутриутробной гипоксии плода во время проведения проб наблюдаются парадоксальные реакции или отсутствие изменений ЧСС плода.

При определении состояния плода в родах преимущест­венно оценивают следующие параметры кард иото ко граммы: базальный ритм частоты сердечных сокращений, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений (акцелераций) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятель­ность матки.

В зависимости от времени возникновения относительно сокращений матки выделяют 4 типа децелераций: dip 0, dip I, dip II, dip III. Наиболее важными параметрами децелераций являются время от начала схватки до возникновения урежения, продолжительность урежения и амплитуда. При исследовании временных соотношений КТГ и гистограмм различают ранние (начало урежения частоты сердцебиений совпадает с началом схватки), поздние (через 30—60 с после начала маточного сокращения) и урежения вне схватки (через 60 с и более).

Dip 0 обычно возникает в ответ на сокращения матки, реже споради­чески, продолжается 20—30 с и имеет амплитуду 30 в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.

Dip I (ранняя децелерация) является рефлекторной реакцией сердечно­сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схват­кой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенные начало и конец. Длительность и амплитуда децелераций соответствуют длительности и ин­тенсивности схватки. Dip I одинаково часто встречается при физиологичес­ких и осложненных родах.

Dip II (поздняя децелерация) является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает — до 30—60 с от ее начала. Общая продолжительность децелераций обычно составляет более 1 мин. Различают три степени тяжести децелераций: легкую (амплитуда урежения до 15 в минуту), среднюю (16—45 в минуту) и тяжелую (более 45 в минуту). Кроме амплитуды и общей продолжительности поздней децелераций, тяжесть патологического процесса отражает время восстанов­ления базального ритма. По форме различают V-, U- и W-образные деце­лераций.

Dip III носит название вариабельной децелераций. Ее появление обычно связывают с патологией пуповины и объясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеб­лется от 30 до 90 в минуту, а общая продолжительность — 30—80 с и более. Вариабельные децелераций очень разнообразны по форме, что значительно затрудняет их классификацию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие — до 60 в минуту, средней тяжести — от 61 до 80 в минуту и тяжелые — более 80 в минуту.

Для практической оценки состояния плода во время родов наиболее удобна оценка его состояния по схеме, предложенной Г.М.Савельевой (1981) (табл. 4.3).

151

Таблица 4.3. Шкала для оценки сердечной деятельности плода в родах [Саве­льева Г.М., 1981]

Пе-	Параметры	Норма	Начальные признаки	Выраженные
риод	сердечной		гипоксии	признаки гипоксии
ро-	деятельности
дов
	Базальная час-	125—160 в минуту	а. Брадикардия до	Брадикардия ниже
	тота сердеч-		100 в минуту	100 в минуту
	ных сокраще-		б. Тахикардия не
	ний (БЧСС)		более 180 в ми-
			нуту
	Мгновенные	2,0—10 в минуту	Периодическая мо-	Стойкая монотон-
	колебания		нотонность 0—2,4	ность 0—2 в минуту
1	частоты сер-		в минуту
	дечных сокра-
	щений
	(МКЧСС)
	Реакция на	а. Отсутствует	Кратковременные	Длительные позд-
	схватку	б. Увеличение амп-	поздние урежения	ние урежения
		литуды МКЧСС	(20-30 с)	(31-50 с)
		в. Ранние урежения
	Базальная	110—170 в минуту	Брадикардия 90—	а. Брадикардия ни-
	частота		110 в минуту	же 100 в минуту
	сердечных			с прогрессирую-
	сокращений			щим падением
	(БЧСС)			частоты
				б. Тахикардия более
				180 в минуту
	Мгновенные	2,0—8 в минуту	Периодическая мо-	а. Стойкая моно-
	колебания		нотонность 0—2,4	тонность 0—2,0
	частоты сер-		в минуту	в минуту
	дечных сок-			б. Выраженная
II	ращений			аритмия 20—30
	(МКЧСС)			в минуту
	Реакция на	а. Ранние урежения	а. Поздние уреже-	а. Длительные
	потугу	до 80 в минуту	ния до 60 в мину	поздние уреже-
		б. W-образные ва-	ту	ния до 50 в ми-
		риабельные уре-	б. W-образные ва-	нуту
		жения до 75—85	риабельные уре-	б. Длительные
		в минуту	жения до 60 в	W-образные ва-
		в. Кратковременное	минуту	риабельные уре-
		учащение до 180		жения до 40 в
		в минуту		минуту

При использовании кардиотокографии во время родов необходим мо-ниторный принцип, т.е. постоянная диагностическая оценка на всем про­тяжении родов. Диагностическая ценность метода повышается при тщатель­ном сопоставлении данных кардиотокографии с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода

152