136. Воспалительный суставной синдром (на примере ревматоидного артрита): особенности болевого синдрома, дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

Ответ.

Ревматоидный артрИТ – хроническое системное заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита.

Суставы исключения РА:

1. Дистальные межфаланговые суставы

2. 1-й пястно-фаланговый сустав

3. Проксимальный межфаланговый сустав мизинца

Жалобы больных:

• Боль – «воспалительный ритм», постоянные, усиливаются при движении, вторая половина ночи, утро. К вечеру несколько ослабевают.

• Утренняя скованность – «тугие перчатки», симптом «корсета». Интенсивность и длительность соответствует активности болезни.

• Лихорадка субфебрильная по вечерам, слабость, похудание.

Экссудативная фаза ВОСПАЛЕНИЯ:

Небольшая припухлость суставов, в дальнейшем пальцы приобретают сосискообразную форму за счет воспаления околосуставных тканей. Ограничение объема движений. Небольшая гиперемия или ее нет.

Пролиферативная фаза ВОСПАЛЕНИЯ:

• Сморщивание капсулы, связок, сухожилий, разрушение суставных поверхностей, появление выраженной деформации суставов.

• «Ульнарная девиация» кисти – отклонение пальцев в сторону локтевой кости, обусловленное подвывихами в пястно-фаланговых суставов. Кисть приобретает форму «плавника моржа», а пальцы рук – форму «гусиной шеи».

• Атрофия близлежащих мышц, кожа на тыле кисти становится сухой и истонченной, а на ладонях ярко-розовая с цианотичным оттенком – «ревматоидная ладонь».

Пальпация пораженных суставов:

• Болезненность! Над суставной щелью, по краям суставной капсулы, в области периартикулярных тканей, сухожилий и связок.

• Атрофия мышц.

• Подкожные ревматоидные узелки (от чечевицы до большого ореха), чаще – в области тыльной стороны локтевых суставов, вдоль локтевых костей, ахилловых сухожилий, в затылочном апоневрозе, реже в области суставов пальцев кистей.

• Повышение местной температуры.

Внесуставные проявления (развиваются через несколько лет после появления суставного синдрома):

• Адгезивный, реже экссудативный плеврит.

• Почки – амилоидоз, реже гломерулонефрит.

• Сердце – ревматоидный кардит, миокардиодистрофия.

• Васкулиты – носовые и маточные кровотечения, гангрена кончиков пальцев.

Лабораторные данные при РА (ВОСПАЛЕНИЕ):

Общий анализ крови:

• умеренная нормохромная анемия;

• иногда лейкоцитоз со сдвигом влево;

• повышение СОЭ.

Биохимия крови:

• увеличение содержания фибриногена,

• серомукоида, альфа-2-глобулинов, гамма-глобулинов, СРП (четко отражает активность воспалительного процесса).

• Выявление ревматоидного фактора с помощью латекс-теста или реакции Ваалера-Роуза

Рентгенография суставов при РА:

I. Стадия – околосуставной остеопороз без деструктивных изменений.

II. Стадия – незначительное сужение суставной щели, еденичные узуры костей.

III. Стадия – значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели.

IV Стадия – анкилоз.

137. Дегенеративно-дистрофический суставной синдром: особенности болевого синдрома, дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

Ответ.

ОстеоартрОЗ – дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменением суставных поверхностей и развитием остеофитов, что приводит к деформации суставов.

Причина развития ОА:

• Несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща и его возможностями сопротивляться этой нагрузке

• При этом имеют значения: эндокринно-метаболические нарушения в организме, хронические микротравмы сустава, наследственная предрасположенность

Клиника:

• Боль в пораженном суставе

• Ограничение движения

• Хруст

• Начало незаметное, боль появляется при ходьбе, долгом стоянии, подъеме или спуске по лестнице. Быстро проходит в покое – «механический ритм боли».

• «Стартовая боль» с трудом даются первые шаги.

• В дальнейшем боли приобретают упорный характер, первая половина ночи. Утренняя скованность.

• Появляется крепитация, затем грубый хруст.

• Деформация сустава за счет костного компонента.

• Ограничение объема активных и пассивных движений.

• При пальпации болезненность в местах прикрепления связок, суставной капсулы.

• Появляется припухлость сустава, которая становится постоянной.

• Боли на конечной стадии имеют смешанный характер: механический и воспалительный.

• Узелки Гебердена – плотные, безболезненные образования на тыльной стороне дистальных межфаланговых суставов.

• Узлы Бушара – по периметру проксимальных межфаланговых суставов.

Симптомы наиболее ценные для диагностики ОА (по данным Американской ревматологической ассоциации):

1. Ночная боль в суставах

2. Боль при движении, быстро проходит в покое, «механический ритм боли».

3. Боль после состояния покоя (“стартовая боль”)

4. Утренняя скованность в суставах

5. Костные разрастания и утолщения, включая узелки Гебердена

6. Ограничение в подвижности и хруст в суставах

7. Краевые остеофиты (рентгенография)

8. Сужение суставной щели

9. Субхондральный склероз

10. Кистовидные просветления в эпифизах

• Ночью механический старт сковал узелками неподвижными с хрустом, а на рентгене: наросты, сужение, склероз и кисты.