Анамнез и общий осмотр

3. Анамнез: основные разделы, их диагностическое значение. Роль г.А. Захарьина в развитии учения об анамнезе. Графический принцип отражения анамнеза заболевания. Анамнез жизни.

Ответ.

Анамнез (от греч. anamnesis – воспоминание) – совокупность СВЕДЕНИЙ, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц.

Разделы:

• жалобы больного;

• анамнез заболевания;

• функциональное состояние органов и систем;

• анамнез жизни.

Значимость анамнеза

• Все данные, полученные при помощи анамнеза, также достоверны, как и данные объективного метода исследования, а при расспросе врач охватывает больного наиболее полно и всесторонне.

• Нередко больной обращается к врачу в начальном периоде развития заболевания – в так называемой функциональной стадии, когда «объективными» способами диагностировать патологию не удается, однако уже в этот период появляются жалобы больных, весьма характерные для того или иного страдания (например, боле-вой синдром при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, явления дисфагии при начинающемся раке пищевода).

• Иногда только анамнез (или анамнез в большой степени) позволяет решить вопросы диагностики даже в случае развитого заболевания, но имеющего длительные ремиссии (например, в межприступный период бронхиальной астмы, описание приступов феохромоцитомы, приступов пароксизмальной тахикардии и т.д.), а также при исходах заболеваний, общих для некоторых из них – например, решение вопроса о природе кардиосклероза (ревматизм или атеросклероз), а иногда неясных даже на секционном столе (сморщенная почка – гипертоническая болезнь или хронический гломерулонефрит).

• Некоторые важные для диагностики симптомы выясняются только из собираемого анамнеза (Р. Хегглин): жажда, отсутствие аппетита, усталость, бессонница, сонливость, зуд, сердцебиение, тошнота.

• Анамнез имеет значение не только для диагностики как таковой, но и для профилактики заболевания, ибо при обследовании больного только через анамнез удается:

• изучить личность больного,

• установить социальные факторы,

• определить экзогенные вредности и тем самым реально решать профилактические задачи.

Анамнез заболевания (anamnesis morbi) – сведения о возникновении и течении болезни.

Устанавливают время и последовательность возникновения жалоб, характер начала болезни. Надо иметь в виду, что иногда болезнь после появления некоторых симптомов может затем длительно не проявляться, а в дальнейшем возникает осложнение, ошибочно принимаемое за начало болезни.

Устанавливают причинные и способствующие развитию болезни факторы, повод для первого обращения к врачу, результаты проведенных исследований и установленный диагноз.

Далее выясняют в хронологической последовательности течение заболевания, изменение субъективных и объективных признаков болезни в периоды обострений, длительность ремиссий. Короткий анамнез болезни дает основание подозревать острое заболевание или злокачественный процесс, а рецидивирующее течение – хронический процесс чаще воспалительного или аллергического характера.

Устанавливают характер и последовательность появления новых симптомов, осложнений, динамику трудоспособности больного. Узнают, в какие лечебные учреждения обращался больной, какие применялись методы лечения, их эффективность.

При возможности выявляют название и дозы применявшихся лекарств, оценивают их адекватность, эффект, переносимость, проявление побочных действий (фармакологический анамнез).

Эти сведения обеспечивают ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ в лечении на новом этапе болезни.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) – сведения, характеризующие ФИЗИЧЕСКОЕ, ПСИХИЧЕСКОЕ и СОЦИАЛЬНОЕ развитие обследуемого, излагаемые в определенной последовательности.

Необходимыми разделами анамнеза жизни являются: физическое и психическое развитие в детстве и юности; семейная жизнь и бытовые условия; вредные привычки; профессиональный анамнез; перенесенные заболевания; аллергологический анамнез; наследственность. У женщин собирают также акушерский анамнез.

Оценка физического и психического развития больного в детстве, его этническая принадлежность, место рождения дают возможность заподозрить некоторые врожденные и эндемические заболевания.

Для оценки психического развития больного важно уточнить, в каком возрасте он начал учиться в школе, какая была успеваемость, сколько классов окончил.

Существенными для понимания больного являются сведения о его половом развитии, начале и особенностях семейной жизни.

Выясняются условия жизни: характеристика жилища; материальная обеспеченность; полноценность питания (характер пищи, регулярность ее приема, периоды нарушенного питания); продолжительность и регулярность отдыха; занятия физкультурой и спортом.

Уточняют, в каких местностях проживал или бывал обследуемый в течение жизни (климатический анамнез).

Активно выясняют наличие и характер вредных привычек: курения, употребления алкоголя, наркотиков, тонизирующих или токсических веществ; с какого возраста и в каком количестве употребляет их больной.

Профессиональный анамнез включает сведения о всех этапах трудовой деятельности, службе в армии (род войск); о возрасте, в котором больной начал работать, приобретенных профессиях, должности; имеется ли инвалидность, ее причина, группа. Необходимо составить представление о трудовом процессе и режиме труда, физических, химических и бактериологических профвредностях, санитарном состоянии помещений. Важно выяснить мнение больного о связи заболевания с тем или иным вредным фактором, влиянии его на трудоспособность. У пожилых выясняют участие в Великой Отечественной войне, с какого возраста на пенсии, занимается ли общественной работой.

Перенесенные заболевания, а также травмы, операции, контузии, ранения выясняют в хронологической последовательности, начиная с детства, отмечают их тяжесть, осложнения. Необходим анализ возможной связи настоящего заболевания с ранее перенесенной болезнью или ее лечением.

Аллергологический анамнез включает сведения о наличии аллергических заболеваний у больного и его родственников. Обязательно уточняют проявления аллергии (крапивница, отек Квинке, анафилактоидные реакции, шок, отек слизистых оболочек носа, голосовых связок, бронхообструктивный синдром и т.д.), по возможности выясняют аллерген или предполагают его отношение к какой-либо группе веществ (лекарство, летучие вещества, пищевые продукты, вакцины, сыворотки и т.д.).

При выяснении роли наследственности в развитии болезни устанавливают наличие того же заболевания или сходных болезней у кровных родственников. Выясняют возраст и причины смерти умерших родственников в предшествующих поколениях, здоровье детей больного. Уточняют наличие сходных болезней по линии только одного или обоих родителей.

Акушерский анамнез касается детородной функции женщины. Выясняются цикличность и характер менструаций, число беременностей, абортов, родов, особенности их течения, осложнения, перенесенные гинекологические заболевания, возраст наступления менопаузы. В период беременности и родов женщина обследуется всесторонне, и тогда нередко впервые выявляются скрыто протекавшие заболевания (например, пороки сердца, пиелонефрит, сахарный диабет и др.).

Профессор Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) возглавлял факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. Многие известные врачи-терапевты считают его основателем московской терапевтической школы. Он был блестящим клиницистом-диагностом и терапевтом.

В историю российской и зарубежной медицины он вошел как ученый, сформировавший принципы современной науки о расспросе больного, изучении истории заболевания и условий жизни пациента. Он показал возможности метода расспроса в изучении причин заболевания, последовательности развития симптомов, анализа взаимосвязей между отдельными проявлениями болезни.

Профессор Г.А. Захарьин указывал на необходимость соблюдения ПОЛНОТЫ и известного ПОРЯДКА опроса больного.

В соответствие с учением Г.А. Захарьина в настоящее время выделяют разделы:

• изучения жалоб больного,

• функционального статуса,

• истории настоящего заболевания (anamnesis morbi),

• истории жизни пациента (anamnesis vitae).

Эти принципы диагностической практики были изложены в опубликованных "Клинических лекциях" (1889 г.). В этой работе он демонстрирует индивидуальный разбор больного по оригинальной схеме обследования, позволявшей путем ТЩАТЕЛЬНОГО ОПРОСА устанавливать развитие болезни, вероятные причины ее, функциональное состояния органов и назначать нужный режим, лекарства и другие лечебные мероприятия.

Особое внимание Г.А. Захарьин уделял последовательности и плану обследования пациента. Он подчеркивал, что не все симптомы имеют одинаково важное значение для диагностики заболевания. Нередко он пренебрегал результатами лабораторных исследований и ОТДАВАЛ ПРЕДПОЧТЕНИЕ СОБСТВЕННОМУ ОПЫТУ и РЕЗУЛЬТАТАМ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО, допуская, что медицинская наука еще недостаточно развита, чтобы объяснить все выявляемые изменения.

В современной диагностике болезни большое значение уделяется изучению последовательности развития симптомов заболевания. Anamnesis morbi есть не что иное, как изучение истории развития симптомов заболевания.

Большинство ведущих терапевтов нашего времени рекомендуют составлять графическую схему развития симптомов заболевания по Тарееву Евгению Михайловичу (Тарееву Е.М.). Для этого в системе координат по оси ординат указывают основные симптомы заболевания, а по оси абсцисс – время.