57. Острая правожелудочковая недостаточность: причины, нарушение гемодинамики, симптоматология.
Ответ.
Острая сердечная недостаточность – клинический синдром, при котором остро (минуты, часы) возникает неспособность сердца обеспечить кровообращение на оптимальном уровне, соответствующим метаболическим потребностям организма.
ОПЖН – это сердечная недостаточность, обусловлена остро возникающей дисфункцией правого желудочка, что проявляется симптомами острого развития застоя в большом круге кровообращения.
Причины острой правожелудочковой недостаточности:
1. ТЭЛА
2. Распространенный инфаркт миокарда правого желудочка
3. Тампонада сердца
4. Острая дисфункция трикуспидального клапана (инъекционные наркопотребители?)
5. Клапанный пневмоторакс
6. Астматический статус
7. Тяжелая пневмония
Клиника острой правожелудочковой недостаточности.
Клинические проявления ОПЖН всегда ассоциированы с проявлениями основного заболевания, послужившего причиной развития ОПЖН.
Собственно признаками ОПЖН при объективном обследовании пациента будут:
выраженное набухание шейных вен,
симптом Куссмауля – увеличение набухания шейных вен на вдохе,
эпигастральная пульсация,
тахикардия,
гипотония (всегда),
возможно смещение правой ОТС кнаружи,
акцент и раздвоение 2 тона на легочной артерии.
Болезненное увеличение печени.
Повешенное ЦВД.
58. Синдром легочной артериальной гипертензии: Причины, патогенез дисфункции правых отделов сердца.
Ответ.
ХПЖН
Причинами повышения давления в лёгочной артерии могут быть заболевания сердца (врождённые и приобретённые пороки, сердечная недостаточность), хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма, интерстициальный фиброз лёгких, саркоидоз, асбестоз, силикоз, туберкулёз), васкулиты, пребывание в высокогорной местности, ТЭЛА, воздействие ЛС.
Симптомы легочной гипертензии
Так как заболевание, в основном, развивается медленно, на первых порах симптоматическая картина стертая, пациент долгое время может не обращаться к врачу.
Одышка (основной симптом заболевания) возникает в состоянии покоя, усиливается при малейшей физической нагрузке.
Тахикардия (учащенное сердцебиение) – как проявление дыхательной недостаточности (состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального уровня кислорода в крови либо он достигается за счет более частого дыхания или увеличения частоты сердечных сокращений) и гипоксии (уменьшение уровня кислорода в крови).
Сжимающие боли за грудиной, возможно возникновение обмороков – появляются при физической нагрузке.
Постоянная слабость, утомляемость, возможны головокружения.
Асцит (накопление жидкости в брюшной полости), отеки ног, цианоз (посинение) конечностей – возникают вследствие нарастающей недостаточности правого желудочка (хроническая правожелудочковая недостаточность, характеризуется неспособностью сердечной мышцы правого желудочка справляться с нагрузкой и, как следствие, застоем крови в большом круге кровообращения, в дальнейшем с нарастающими отеками ног, изменениями в печени, расширением воротной вены).
Тяжесть и боль в правом подреберье (вследствие увеличения печени и растяжении ее капсулы).
Абдоминальные расстройства (тошнота, рвота, боли, метеоризм – вздутие живота, вследствие избыточного скопления газов в кишечнике).
Диагностика синдрома легочной гипертензии
Легочная гипертензия (за исключением первичной) – это всегда осложнение какого-то заболевания, таким образом, при диагностике необходимо установить основное заболевание.
Анализ анамнеза заболевания — когда (как давно) появилась одышка, боли в груди, учащенные сердцебиения, проводилось ли лечение, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов.
Анализ анамнеза жизни – есть ли вредные привычки (курение), были ли похожие заболевания у родственников (родителей, братьев, сестер), каковы условия проживания и работы, перенесенные операции, наличие врожденных патологий, с чем пациент связывает возникновение симптомов заболевания;
Общий осмотр (набухание и пульсация шейных вен, посинение кожных покровов, отеки на ногах, увеличение печени, изменение формы пальцев — утолщение вследствие костных разрастаний, выпуклость ногтевой пластины; выслушивание сердца и легких с помощью фонендоскопа).
ЭКГ (электрокардиография) – выявляет признаки увеличения и перегрузки правых отделов сердца.
Рентгенография органов грудной клетки – увеличение размеров сердца.
Эхо-КГ (УЗИ сердца) – позволяет оценить размеры сердца, косвенно определить давление в легочной артерии.
Катетеризация легочной артерии – метод непосредственного измерения давления в легочной артерии. В настоящее время является золотым стандартом диагностики. Диагноз легочной гипертензии выставляется при обнаружении давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое. Во время данного метода исследования выполняется тест на вазореактивность (способность легочной артерии к расширению). Он необходим для наиболее оптимального выбора лекарственной терапии, для прогнозирования реакции заболевания на назначенное лечение. Чаще всего тест выполняется с оксидом азота (мощный сосудорасширяющий агент), оценивается давление в легочной артерии исходно и после ингаляции оксида азота.
Консультация пульмонолога, кардиолога.
Дополнительные методы исследования, необходимые для установления класса, типа легочной гипертензии и оценки переносимости физической нагрузки:
спирометрия (спирография), бодиплетизмография – методы оценки функции внешнего дыхания;
определение газового состава крови;
оценка диффузионной способности легких (оценка способности легких газов проходить через легочную мембрану в кровь);
компьютерная томография органов грудной клетки;
ангиопульмонография – контрастное исследование, позволяющее оценить состояние легочных сосудов;
биохимический и общий анализ крови, иммунологическое исследование крови (на предмет обнаружения антител к клеткам собственного организма);
развернутая коагулограмма — определение показателей свертывающей системы крови для исключения тромбофилии (предрасположенность к развитию тромбоза – (прижизненное образование сгустка крови).
УЗИ органов брюшной полости;
тест с 6-минутной ходьбой – используется для оценки переносимости пациентом физической нагрузки и определения функционального класса легочной гипертензии.
Легочное сердце
Легочное сердце – проявление гипертрофии и/или дилятации правого желудочка сердца, возникающих вследствие гипертензии в малом круге кровообращения, обусловленной заболеваниями легких, деформацией и нарушением подвижности грудной клетки или поражением легочных сосудов.
Этиология легочного сердца
1. Заболевания, первично поражающие воздухоносные пути и паренхиму легких.
2. Заболевания, первично поражающие грудную клетку и приводящие к ее деформации и ограничению подвижности.
3. Заболевания, первично поражающие легочные сосуды.
Виды легочного сердца
По темпам развития:
– острое – возникает в сроки от нескольких минут до нескольких часов (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, клапанный пневмоторакс, астматическое состояние и др.);
– подострое – возникает в течение нескольких недель – нескольких месяцев (повторные эмболии мелких ветвей легочной артерии, альвеолиты и др.);
– хроническое – формируется годами, десятилетиями (ХОБЛ, бронхиальная астма, кифосколиоз, болезнь Бехтерева и др.).
По компенсации:
– компенсированное – отсутствуют признаки сердечной недостаточности;
– декомпенсированное – имеются признаки сердечной недостаточности.
