Хороший врач – прежде всего, хороший диагност.
Не меньшее значение имеет патологоанатомический диагноз. Его формулирует патологоанатом после вскрытия трупа умершего пациента на основании обнаруженных морфологических изменений и данных истории болезни. Сравнивая клинический и патологоанатомический диагнозы, патологоанатом устанавливает их совпадение или расхождение, это отражает уровень диагностической и лечебной работы медицинского учреждения и его отдельных врачей.
Диагноз любого заболевания всегда должен начинаться с ключевого слова – названия нозологической единицы (синдрома, травмы, патологического состояния), имеющегося в номенклатуре и доступного для кодировки.
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – состояние, потребовавшее лечения или обследования пациента во время обращения за медицинской помощью. В патологоанатомическом диагнозе основное заболевание – такое заболевание, которое само или посредством своих осложнений ставшее причиной смерти больного. По основному заболеванию кодируют причину смерти в системе МКБ.
ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ – заболевание, патогенетически связанное с основным заболеванием, утяжеляющее его течение и исход. В данном определении ключевое понятие – "патогенетически связанное", эту связь не всегда легко уловить, а без неё заболевание не может быть осложнением.
СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Конкурирующие заболевания – два или больше заболеваний, каждое из которых само или посредством своих осложнений могло привести больного к смерти.
При формулировке диагноза очень важно различать вид патологического состояния от группы, рода и класса. Например, класс заболеваний – болезни органов кровообращения, род – ишемическая болезнь сердца (цереброваскулярная болезнь, хронические обструктивные болезни легких, хроническая болезнь почек), группа заболеваний или вид заболевания – инфаркт миокарда.
Вклад МУДРОВА Матвея Яковлевича:
Стратегии диагностического процесса
Диагностика по аналогии (образная диагностика, от нем. слова Gestalt – фигура, образ) заключается в мгновенном принятии диагностического решения на основе виденного ранее (принцип сравнения).
Гипотезо-дедуктивный метод диагностики заключается в формулировании с первого момента обследования больного листа возможных диагнозов с последующим выполнением исследований, направленных на сокращение списка опровергаемых гипотез (принцип исключения).
Диагностика по заранее заданному алгоритму, когда результат одного этапа автоматически определяет последовательность следующего.
Исчерпывающий метод диагностики. Это метод диагностики, основанный на полном и последовательном обследовании больного по всем органам, с последующим критическим разбором всех найденных фактов (по С.П. Боткину).
Симптомы заболеваний представляют собой признаки, выявляемые методами опроса, физического, лабораторного или инструментального обследования.
В соответствие с методическими приемами все симптомы заболеваний можно разделить следующим образом.
1. Симптомы, составляющие жалобы больного
2. Симптомы оценки функционального статуса больного
3. Симптомы, выявляемые при сборе анамнеза заболевания
4. Симптомы, выявляемые при сборе анамнеза жизни
5. Симптомы, выявляемые при сборе физическом обследовании больного
6. Лабораторные симптомы (лабораторно-воспалительные, иммунологические, серологические, биохимические, бактериологические, патолого-морфологические и т.д.)
7. Инструментальные симптомы (ЭКГ, УЗИ, рентгенологические, МРТ, эндоскопические и т.д.)
Синдром – это совокупность симптомов, взаимосвязанных единым патогенетическим механизмом.
Нозологическая форма – это определённая болезнь, выделенная на основе установленной причины (этиологии), особенностей развития (патогенеза) и типичных внешних проявлений и характерного поражения органов (клинико-морфологической картины).