50. Болевой синдром при окс. Дифференциальная диагностика со стабильными формами ибс. Неотложная помощь.
Ответ.
Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).
К нестабильной стенокардии относят следующие клинические формы.
1. Впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес. после возникновения первого приступа стенокардии).
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты,
тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для
данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина
и других лекарственных средств, ранее с успехом применявшихся пациентом).
3. Тяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15–20 мин),
в том числе тяжелые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии.
4. Ранняя постинфарктная и послеоперационная (после аортокоронарного шунтирования, транслюминальной ангиопластики и т.д.) стенокардия.
Неотложная помощь (основные моменты):
купировать болевой синдром,
тромболизис,
кислородотерапия,
устранение признаков НРС,
ЭКГ.
51. Клинические варианты болевого синдрома при окс.
Ответ.
Характеристика типичного болевого синдрома при ОКС.
1. Интенсивность, длительность боли: интенсивная; продолжается от 20–30 минут и более (до суток).
2. Локализация боли: за грудиной; в левой половине грудной клетки.
3. Характер боли: сжимающая (симптом «сжатого кулака») (классического status anginosus – более характерна для ОКС с ST); давящая.
4. Иррадиация боли: в левое плечо, руку; в обе руки; в нижнюю челюсть; в межлопаточное пространство.
5. Боль сопровождается: общей слабостью, холодным потом; чувством нехватки воздуха; сердцебиением; перебоями в работе сердца; чувством страха смерти.
6. Эффект от приема нитратов: применение нитроглицерина или изосорбита динитрата неэффективно.
Варианты атипичного болевого синдрома при ОКС:
Астматический (status asthmaticus), протекающий с приступом удушья или выраженной одышки при полном отсутствии или мало интенсивных болях, являющийся проявлением острой левожелудочковой недостаточности кровообращения (сердечная астма, отек легких).
Абдоминальный вариант (status gastralgicus) с характерным возникновением болей в эпигастральной области в сочетании с диспептическими явлениями (тошнотой, рвотой, метеоризмом), вплоть до пареза желудочнокишечного тракта с отсутствием перистальтики и другой симптоматикой (напряжением мышц верхних отделов передней брюшной стенки и болезненностью при пальпации), что напоминает картину острого живота и вызывает значительные трудности в диагностике; чаще отмечается при диафрагмальном (нижнем) ИМ.
Аритмический вариант проявляется различными нарушениями ритма и проводимости (пароксизмами желудочковой или наджелудочковой тахикардии, полной атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой)), реже – пароксизмом фибрилляции предсердий (ФП) или неполной АВ-блокадой с соответствующей симптоматикой (гипотонией, аритмогенным шоком, неврологической симптоматикой) при отсутствии типичного ангинозного приступа.
Цереброваскулярный вариант, при котором ангинозные боли отсутствуют или слабо выражены, а доминирует неврологическая симптоматика ОНМК, протекающего по типу транзиторной ишемической атаки или реже ОНМК с развитием стойкой очаговой церебральной патологии (гемипарезы).
ИМ с атипичным болевым синдромом, когда боль локализуется только в зонах иррадиации (таких как грудной отдел позвоночника, область левой лопатки, левое плечо, левая рука, правая половина грудной клетки), при этом она непостоянна по времени и колющая по характеру.
Малосимптомный (безболевой) вариант. В большинстве таких случаев ИМ болевой синдром отсутствует или может быть настолько слабовыраженным, что проходит незаметно для больного. Такое начало ИМ чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, при наличии цереброваскулярной патологии, в том числе после перенесенного ОНМК, при СД, ХОБЛ, психических заболеваниях, после различных оперативных вмешательств.