Обследование пациентов и семиотика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

73. Жалобы и их патогенез у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ответ.

БОЛИ при заболеваниях желудка появляются, прежде всего, в тех случаях, когда нарушается моторная функция этого органа (возникают спазм или растяжение его гладкомышечных волокон). Такие боли получили название висцеральные. 

Боли, механизм возникновения которых связан с раздражением париетального листка брюшины (например, при прободной язве желудка), носят название париетальные (или соматические). Эти боли обычно бывают острыми, постоянными, усиливаются при движении и дыхании, сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки.

Многообразие заболеваний, при которых встречаются боли в эпигастральной области, требует проведения их тщательного анализа и детализации, выявления и уточнения таких признаков, как локализация и иррадиация, связь возникновения болей с приемом пищи, характер и интенсивность и др.

Наиболее частой локализацией болей при заболеваниях желудка является эпигастральная область. При этом, как правило, боли, связанные с поражением тела желудка, проецируются слева от срединной линии, а при поражении пилорического отдела — справа от нее.

Иррадиация болей при заболеваниях желудка может быть различной. При патологии кардиального отдела желудка наблюдается распространение болей в левую половину грудной клетки, грудной отдел позвоночника. При поражении антрального отдела и пилорического канала встречается иррадиация болей в область правого подреберья.

Отчетливая связь с приемом пищи является одним из наиболее характерных признаков болевого синдрома при заболеваниях желудка. Соответственно времени, прошедшему с момента приема пищи до возникновения болей, принято выделять ранние, поздние и голодные боли.

Ранние боли появляются спустя 30-60 мин после еды, длятся в течение 1,5-2 ч и уменьшаются по мере эвакуации содержимого из желудка. Обычно ранние боли встречаются при поражении средней и нижней трети тела желудка. При локализации патологического процесса (язва, опухоль) в субкардиальном отделе или верхней трети тела желудка возможно появление болевых ощущений сразу после приема пищи.

Поздние боли возникают спустя 1 - 3 ч после еды, усиливаясь по мере поступления кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, и считаются характерным признаком дуоденита и язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки.

У таких больных нередко отмечаются и голодные боли, появляющиеся через 6—7 ч после еды и исчезающие после приема пищи.

Ночные боли чаще всего также наблюдаются при язвенной болезни: они возникают в период с 11 ч вечера до 3 ч утра и близки по своему происхождению к голодным болям. Указанная закономерность появления болей через определенный промежуток времени после приема пищи объясняется, прежде всего, характером поражения (воспаление, язва), его локализацией, уровнем секреции соляной кислоты, ее связыванием буферными компонентами пищи, темпом эвакуации желудочного содержимого.

Определенную роль в распознавании заболеваний желудка играет связь болей с определенным положением тела и физической нагрузкой. Так, при опущении желудка (гастроптоз) боли часто усиливаются в вертикальном положении. В случае развития спаечного процесса между желудком и соседними органами боли усиливаются при изменении положения тела, поднятии тяжестей.

Существенное диагностическое значение имеют характер болей и их интенсивность.

Боли при заболеваниях желудка носят чаще всего ноющий характер.

При остром гастрите и других заболеваниях, при которых наблюдается спазм привратника, боли могут принимать схваткообразный характер.

Боли при заболеваниях желудка обычно отличаются умеренной интенсивностью. Резчайшие («кинжальные») боли появляются при прободении язвы желудка.

Сильные боли отмечаются также при пенетрации язвы, флегмоне желудка.

Важной чертой болевого синдрома служит периодичность появления болей. Такая периодичность, включающая в себя чередование периодов болевых ощущений продолжительностью несколько недель или месяцев и периодов хорошего самочувствия, является характерным признаком язвенной болезни и нередко сочетается с сезонностью обострений, которая проявляется усилением болей в весенне-осенний период и улучшением самочувствия в летнее время.

Характер боли	Клиническая характеристика боли	Заболевания, синдромы
Спастические боли	Острые, приступообразные, внезапно начинаются и нередко также внезапно заканчиваются, очень интенсивные, обычно четко локализованные, с типичной иррадиацией, ослабевают после приема спазмолитиков.	Кишечная колика (при СРК), Желудочная колика, желчная колика и т.д.
Дистензионные боли	Тупые, тянущие, малоинтенсивные, обычно разлитые, без четкой локализации и иррадиации, не стихают после приема спазмолитиков	Метеоризм. Гипосекретоный синдром (гастрит со сниженной секреторной и моторной функцией желудка) и т.д.
Перитонеальные боли	Возникают постепенно (при воспалении органов) или остро (при прободении), постоянные, непрерывно усиливающиеся вплоть до нестерпимых болей. Сопровождаются общими признаками воспаления (лихорадка, лейкоцитоз и др.), рвотой, ограничением дыхательных движений живота, напряжением мышц брюшной стенки.	Перитониты в результате распространения воспаления (холецистит, аппендицит и т.д.) или прободения полого органа (желудок, кишка и т.д.)
Сосудистые боли	Внезапно начинаются, разлитые, могут быть очень интенсивные, постоянно усиливающиеся. При некрозах органов развивается перитонит, возникают перитонеальные боли.	Мезентериальный тромбоз. Брюшная жаба. Ишемический колит и т.д.

ОТРЫЖКА – непроизвольные резкие выбрасывания из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым. Нередко сопровождается громким звуком. Возникает обычно спонтанно через 10-20 мин после еды.

Механизм: функциональная недостаточность сфинктера кардиального отдела желудка, обычно на почве снижения тонуса желудочной мускулатуры.

Важное значение имеет запах отрыжки:

• воздухом (быстрая еда);

• съеденной пищей (нарушена эвакуация пищи из желудка);

• прогорклым маслом (усилены процессы брожения в желудке);

• кислым (повышенная кислотность);

• гнилостным, запах тухлого яйца (нарушена эвакуация пищи из желудка с усиленным гниением белков) – пилоростеноз;

• горечью – дуодено-гастральный рефлюкс;

• каловый запах – острая кишечная непроходимость, желудочно-ободочнокишечный свищ.

ИЗЖОГА – ощущение жжения за грудиной у мечевидного отростка, обусловленное раздражением нервных окончаний дистального отдела пищевода.

Причина: заброс кислого содержимого желудка в щелочную среду пищевода. Недостаточность кардии (рефлюкс-эзофагит), повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления. Связь с характером питания – томаты, шоколад, алкоголь, курение.

ТОШНОТА – неприятное ощущение чувства давления в подложечной области, сопровождаемое слюнотечением, потоотделением, головокружением, бледностью кожных покровов, полуобморочным состоянием. Возникает после приема пищи и она, как правило, предшествует рвоте (заболевания желудка и 12-перстной кишки).

РВОТА – непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот, полость носа.

Желудочная рвота – обычно обильная, возникает на высоте пищеварения, после еды. Ей, как правило предшествует тошнота. После рвоты наступает облегчение.

Другие виды рвоты.

- Рефлекторная рвота – обусловленная поражением др. внутренних органов. Необильная, часто возникает внезапно, без предшествующей тошноты, не приносит облегчения.

- Рвота центрального генеза нередко возникает на фоне церебральных расстройств (головные боли, головокружение, повышение АД) часто появляется без предшествующей тошноты и не приносит облегчения.

- Рвота гематогенно-токсическая (отравления).

Характерной особенностью рвоты при заболеваниях желудка является то, что она обычно приносит больным облегчение, в связи с чем они могут вызывать ее искусственно с целью уменьшения болей.

Большое диагностическое значение имеют такие признаки, как объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенция, реакция, характер остатков пищи, наличие патологических примесей.

Так, большой объем рвотных масс (до нескольких литров) может указывать на наличие стеноза привратника.

Непереваренные остатки пищи с нейтральной химической реакцией встречаются при желудочной ахилии.

Рвота пищей, съеденной накануне, иногда щелочной реакции из-за образования аммиака наблюдается при декомпенсированном стенозе привратника.

Рвота большим количеством желчи отмечается при нарушении дуоденальной проходимости дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), а также при постгастрорезекционных расстройствах (синдроме приводящей петли).

Кровавая рвота служит симптомом гастродуоденального кровотечения.

Тухлый, гнилостный запах рвотных масс появляется при распаде злокачественной опухоли желудка.

Каловая рвота является очень серьезным симптомом и свидетельствует о наличии кишечной непроходимости, разлитого перитонита или желудочно-ободочного свища.

Частая и обильная рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: дегидратации, гиповолемии, электролитных сдвигов, что может сопровождаться расстройствами сердечной деятельности, нарушением функции почек и требует проведения интенсивных лечебных мероприятий.

НАРУШЕНИЕ АППЕТИТА представляет собой частый симптом заболеваний желудка, хотя может встречаться также при болезнях других органов и систем.

Так, снижение аппетита наблюдается при инфекционных заболеваниях, различных интоксикациях, авитаминозах.

Повышение аппетита встречается у выздоравливающих больных, при сахарном диабете.

Извращение аппетита с пристрастием к таким несъедобным веществам, как уголь, мел и др., отмечается при беременности, анемии, психических заболеваниях.

Снижение аппетита часто наблюдается у больных хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией. Полное отсутствие аппетита (анорексия) с появлением отвращения к определенным продуктам (в частности, мясным) встречается у больных раком желудка. От снижения аппетита необходимо отличать ситофобию (страх перед приемом пищи из-за опасения последующего возникновения или усиления болей), встречающуюся у больных язвенной болезнью.

Усиление аппетита (особенно в виде потребности часто принимать пищу) отмечается при язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Мучительное ощущение голода с желанием немедленно лечь и принять пищу наблюдается иногда при постгастрорезекционных расстройствах (гипогликемическом синдроме).

Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу во рту и притуплению вкусовых ощущений. Нередко это связано с патологическими процессами в полости рта (кариозные зубы, хронический тонзиллит). Обложенный язык может обусловить появление плохого вкуса во рту.