109. Синдром нарушения мочеиспускания: полиурия, олигурия, анурия, поллакиурия, ишурия. Патогенез и диагностическое значение симптомов.

Ответ.

Объем мочи, образующейся за сутки (суточный диурез), в норме у взрослого человека составляет в среднем 1500 мл.

При этом 75 % принятой за сутки здоровым человеком жидкости выделяется с мочой, а 25 % - кожей, легкими и кишечником.

Величина диуреза определяется соотношением между процессами клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды. В зависимости от состояния водного баланса организма диурез и концентрация конечной мочи могут меняться в широких пределах (преимущественно за счет изменений реабсорбции воды).

При дегидратации (повышенное потоотделение, рвота, понос, нарастание отеков, реже - скопление жидкости в серозных полостях) развивается состояние антидиуреза: выделяется небольшое количество сильно концентрированной мочи. Наоборот, при гипергидратации (обильный прием жидкости) возникает состояние водного диуреза, когда в сутки образуется до 2-2,5 л слабоконцентрированной мочи.

Увеличение диуреза свыше 2000 мл/сут называют полиурией. При этом моча имеет низкую относительную плотность (1002-1012). Полиурия часто сочетается с полидипсией - повышенным потреблением жидкости, вызванным патологической жаждой. В основе возникновения полиурии лежит резкое снижение канальцевой реабсорбции воды.

Полиурия ренального происхождения наблюдается при разнообразных тубулопатиях, как врожденных, так и приобретенных. Полиурия может возникать в начальных стадиях хронической почечной недостаточности, характерна для стадии выздоровления при острой почечной недостаточности, может наблюдаться при урологических заболеваниях, осложненных почечной недостаточностью: поликистозе почек, хроническом пиелонефрите, гидронефрозе, ДГПЖ и др.

К экстраренальным причинам полиурии относятся разнообразные эндокринные и обменные нарушения. Полиурия осмотического характера (относительная плотность мочи до 1030) наблюдается при различных видах сахарного диабета, синдроме Кушинга, акромегалии, тиреотоксикозе и др.

Как компенсаторная реакция полиурия часто развивается при гипертензивном кризе, пароксизмальной тахикардии, сердечной недостаточности (период схождения отеков).

Уменьшение диуреза называют олигурией (диурез от 50 до 500 мл/сут) или анурией (диурез менее 50 мл/сут). Таким образом, если в мочевом пузыре скопилось за сутки менее 50 мл мочи, что можно определить с помощью УЗИ или катетеризации мочевого пузыря, речь идет об анурии. Позывы на мочеиспускание при этом отсутствуют.

Экстраренальная олигурия может быть обусловлена сердечной недостаточностью вследствие нарастания отеков. При обильной рвоте, поносах, кровотечениях, усиленном потоотделении возможно уменьшение количества мочи. Диффузные поражения печени и некоторые нейроэндокринные расстройства могут приводить к олигурии.

Олигурия является важным и ведущим симптомом острой почечной недостаточности любой этиологии, одним из симптомов хронической почечной недостаточности. Ренальные формы олигурии наблюдаются при остром нефрите, нефротическом синдроме, поликистозе, двустороннем нефросклерозе.

В зависимости от причины различают три вида анурии.

Преренальная анурия возникает при исходно интактных почках вследствие их гипоперфузии и/или расстройств водно-электролитного баланса организма (шок различной этиологии, артериальная гипотензия, тромбоз или сдавление почечных артерий и вен, дегидратация и др.).

Ренальная анурия – следствие поражения собственно почек при различных болезнях и патологических состояниях (отравление нефротоксическими веществами, такими как этиленгликоль, хлорированные углеводы, соли тяжелых металлов; обтурация почечных канальцев кристаллами сульфаниламидов или мочевой кислоты; острый канальцевый некроз при ишемии почки; острый и хронический нефрит, нефролитиаз и др.).

Постренальная анурия – результат нарушения оттока мочи по мочевым путям при их обструкции сгустками крови, камнями, сдавлении опухолью и т.д.

Поллакиурия – учащение мочеиспускания. Это состояние констатируют, если частота мочеиспускания превышает 7 (в некоторых случаях 15-20 и более) раз в сутки.

Поллакиурия может быть следствием полиурии.

При этом учащение мочеиспускания сопровождается выделением больших порций мочи, а суточный диурез значительно превышает норму.

Если поллакиурия связана с болезнями мочеполовых органов (циститом, мочекаменной болезнью, туберкулезом мочеполовых органов, простатитом, дисфункцией мочевого пузыря и др.), то при каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи, а суточный объем не превышает норму.

Задержка мочеиспускания (ишурия) – скопление мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности мочеиспускания.

При острой задержке мочеиспускания больной не может самостоятельно помочиться, хотя испытывает резкие болезненные позывы на мочеиспускание, а объем наполнения мочевого пузыря может достигать 1 л и более.

При хронической задержке мочеиспускания самостоятельное мочеиспускание возможно, но после него в мочевом пузыре остается некоторое количество мочи (до 1 л и более – остаточный объем), что сопровождается ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. На поздних стадиях хронической задержки мочи возникает парадоксальная ишурия - состояние, при котором из переполненного мочевого пузыря постоянно по каплям истекает моча (недержание переполнения). Причина данного патологического состояния – сочетание атонии мышц детрузора, изгоняющего мочу из мочевого пузыря, с атонией сфинктера уретры.

Ишурия может возникнуть вследствие повышения сопротивления току мочи и/или снижения сократительной активности детрузора:

• при наличии механического препятствия в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательном канале - инфравезикальная обструкция (доброкачественная гиперплазия предстательной железы - ДГПЖ, склероз шейки мочевого пузыря, рак предстательной железы, камни мочевого пузыря или уретры, клапаны уретры, стриктура уретры, фимоз, парафимоз и т. д.);

• при дистрофических и склеротических изменениях в стенке мочевого пузыря, которые часто развиваются в результате повышенного сопротивления мочеиспусканию или дисфункций мочевого пузыря;

• при нейрогенных расстройствах, приводящих к снижению тонуса детрузора и/или к повышению тонуса сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (детрузорно-сфинктерная диссинергия). Такие расстройства могут быть как органическими (опухоль, воспаление, травма, инсульт), так и функциональными (послеоперационный период, боль, шок, анестезия, отсутствие привычки мочиться лежа у больных, вынужденных длительно находиться в постели; алкогольное опьянение, истерические состояния, действие лекарственных средств, например атропина сульфата или ганглиоблокаторов).