Обследование пациентов и семиотика заболеваний системы крови

129. Жалобы, анамнез и общий осмотр больных с заболеваниями системы крови.

Ответ.

ЖАЛОБЫ, связанные с поражением эритроцитарного и лейкоцитарного ростков – слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки – малоинформативны (они неспецифичны, есть и при других болезнях) являются частью общеанемического синдрома.

Слабость – выявляется у всех гематологических больных. Она объясняется дистрофией миокарда и скелетных мышц вследствие либо токсического влияния клеток при лейкозах, либо циркуляторной гипоксии при малокровии.

Потливость – почти обязательный спутник слабости, она особенно выражена у больных хроническим лимфолейкозом, главным образом днем. Ночная потливость требует исключения хронических воспалительных заболеваний, таких как пиелонефрит, туберкулез.

Упорные головные боли, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, ортостатические обмороки «потемнение в глазах», – свойственны любой форме малокровия и обусловлены гипоксией центральной нервной системы.

Тяжесть в голове, снижение памяти и быстроты мышления, заторможенность, сонливость, кошмарные сновидения – эти жалобы довольно типичны для эритремии и эритроцитозов.

Кожный зуд наблюдается при эритремии (нарушение микроциркуляции в коже, повышения вязкости крови, микротромбозы), при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе за счет распада клеток и высвобождения гистаминоподобных веществ (базофилы в своих гранулах содержат гистамин).

Лихорадка наблюдается при гемолитической и В₁₂-дефицитной анемиях в результате пирогенного действия продуктов распада эритроцитов. Повышение температуры до высоких цифр часто наблюдается при острых лейкозах или при обострении хронического лейкоза, при лимфогранулематозе за счет присоединений инфекционных осложнений или за счет пирогенного действия продуктов распада клеток.

Боли в костях – особенно плоских появляются в результате пролиферации клеток костного мозга и его гиперплазии, при этом боль лучше выявляется при легком поколачивании. Данный симптом считается патогномоничным для острых лейкозов. Спонтанные переломы костей, боли в позвоночнике могут быть обусловлены миеломной болезнью (разрушение костей клетками миеломы).

Потеря аппетита и похудание характерны для многих заболеваний системы крови. Особенно выражено похудание при хронических лейкозах, лимфогранулематозе.

Извращение вкуса (перверсии) – употребление в пищу мела, глины, сухой штукатурки (симптом геофагии) характерно для железодефицитных анемий (клиническое проявление сидеропенического синдрома). Для этих же больных характерно извращение обоняния. Они испытывают удовольствие от вдыхания паров бензина, керосина, выхлопных газов автомашин.

Боли в правом подреберье, ощущение тяжести – за счет увеличения печени – у больных с хроническими лейкозами. Боли по типу печеночной (жёлчной) колики наблюдаются у больных с гемолитическими анемиями в результате образования пигментных камней в жёлчном пузыре.

Сильные интенсивные боли в левом подреберье обусловлены вовлечением в патологический процесс селезенки. Такие боли встречаются при инфаркте селезенки, перисплените.

Тупые боли, ощущения тяжести в левом подреберье отмечаются у больных с хроническим миелолейкозом за счет значительного увеличения селезенки (СПЛЕНОМЕГАЛИЯ – характерная органопатология – экстрамедуллярные поражения).

Геморрагический синдром (геморрагическая гемостазиопатия). Поражение тромбоцитарного ростка и нарушение свертывающей системы крови проявляется появлением на туловище «синяков», кровоточивостью дёсен, кровотечениями из носа, маточными кровотечениями, кровотечения из желудочно-кишечного тракта. При некоторых заболеваниях больные жалуются на наличие носовых кровотечений, кровавую рвоту и кровянистый стул.

При сборе АНАМНЕЗА жизни необходимо обратить внимание на питание больного (недостаток в пище белков и витаминов). Ограничение в питании мясных продуктов может привести к развитию железодефицитной анемии. Употребление в пищу речной, плохо приготовленной рыбы в случае её заражения широким лентецом приводит к развитию глистной инвазии и В12 дефицитной анемии.

У женщин необходимо подробно расспросить – какой менструальный цикл (регулярность, продолжительность, периодичность), как протекают месячные, возможно, они длительные, обильные, была ли кровопотеря в родах и в каком объёме, какова длительность кормления ребенка грудью. Все эти факторы ведут к потере железа и развитию железодефицитной анемии.

Важным является собирание профессионального анамнеза. Работа с некоторыми химическими веществами (бензол, мышьяк, фосфор, свинец и их соединения, др.), а также с рентгеновскими лучами, радиоактивными изотопами может в некоторых случаях явиться причиной угнетения гемопоэза (поражения кроветворной системы). Нередко причиной поражения системы крови являются острые и хронические интоксикации солями ртути.

Ряд заболеваний системы крови передаются по наследству - некоторые виды гемолитических анемий, гемофилия.

При собирании анамнеза необходимо расспросить больного о перенесенных в прошлом заболеваниях, особенно инфекционных, которые могут быть причиной изменений в кроветворной системе. Особое значение имеют такие инфекции, как малярия, туберкулез, сифилис. Имеет значение также наличие хронических очагов инфекций: тонзиллит, гайморит, отит, холецистит и другие.

Из хронических заболеваний обращают внимание на наличие таких болезней как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут осложняться кровотечением и привести к развитию постгеморрагической анемии.

Причиной анемии может быть атрофия слизистой оболочки желудка (хронический атрофический гастрит), его частичная резекция («болезни оперированного желудка»), что приводит к нарушению усвоения железа и витамина В12, их дефициту в организме.

Хронические заболевания почек с хронической почечной недостаточностью ведут к развитию тяжелой анемии из-за уменьшения почечного эритропоэтина.

Следует также расспросить больного о наличии в прошлом кровотечений (носовых, маточных, из желудочно-кишечного тракта), которые могут быть причиной развития малокровия.

Приём лекарственных препаратов, таких как бутадион, амидопирин, левомицетин, сульфаниламиды, цитостатики, антидепрессанты и др., могут привести к развитию агранулоцитоза, гемолитических и апластических анемий.

При ОБЩЕМ ОСМОТРЕ можно обнаружить ряд признаков, характерных для тех или иных заболеваний системы крови.

Кожные покровы и видимые слизистые:

- Бледность кожи и видимых слизистых – характерный симптом анемий.

Однако следует отметить, что бледность кожных покровов может иметь другие причины:

1) врожденное, глубокое залегание сосудов;

2) отеки, особенно почечные;

3) временный или стойкий спазм периферических сосудов.

Чтобы не ошибиться, необходимо ОЦЕНИТЬ ЦВЕТ КОНЪЮНКТИВЫ (бледность) нижнего века.

- Желтушность кожных покровов и слизистых наблюдается при гемолитических анемиях из-за гипербилирубинемии.

- Багрово-красный цвет кожи и слизистых, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив («кроличьи глаза») характерны для эритремии.

- Лицо «восковой куклы» - слегка одутловатое, очень бледное с желтушным оттенком и как бы просвечивающей кожей - характерно для больных анемией Аддисона – Бирмера (дефицит витамина В12).

- При геморрагических диатезах на коже и слизистых оболочках появляются кровоизлияния в виде пятен различной величины и формы (болезнь Верльгофа), при этом по мере превращения гемоглобина в биливердин и билирубин они меняют свою окраску. Кожа больных становится как бы пятнистой – «шкура леопарда». При других диатезах имеется мелкоточечная, петехиальная сыпь (болезнь Шенлейна – Геноха).

- При железодефицитных анемиях кожа становится сухой, отмечается её шелушение. Волосы становятся ломкими. При осмотре ногтей отмечается поперечная исчерченность, ломкость, по форме они становятся вогнутыми (койлонихия).

Осмотр полости рта.

У больных с В12-дефицитной анемией при осмотре языка наблюдается выраженная атрофия сосочков, цвет его становится красным («кардинальский язык»).

При тяжелых поражениях кроветворной системы (лейкозы, агранулоцитозы) в полости рта и на миндалинах развиваются некротические изменения, язвенная ангина и стоматит.

При общем осмотре иногда может быть обнаружено значительное увеличение лимфатических узлов на шее или в подмышечной области (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома).

При исследовании лимфатических узлов возможно их увеличение, которое бывает регионарным и системным.

Регионарное увеличение лимфатических узлов наблюдается как проявление регионарного лимфаденита, метастазирование опухоли.