95. Осмотр больных с заболеваниями печени, значимость перкуссии и пальпации печени.

Ответ.

В первую очередь оценивается общее состояние больного. При выраженной функциональной недостаточности печени различного происхождения (цирроз печени, рак, длительная механическая желтуха) оно становится очень тяжелым вследствие резко выраженной интоксикации, вплоть до печеночной комы. Тяжелое состояние больного может наблюдаться при острых воспалительных заболеваниях печени (абсцесс).

При печеночной колике больные беспокойны, мечутся в постели, безрезультатно пытаясь принять положение, при котором боли были бы менее ощутимы.

Печеночный запах – сладковатый, ароматический, обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений. Эндогенная кома – запах сырой печени. Экзогенная кома – запах серы или переспелых фруктов.

Нарушение сознания в виде резкой эйфории или его угнетения, вплоть до полной потери, бывает при печеночной коме.

Общий осмотр печеночных больных позволяет за­метить снижение массы тела и истощение (кахексию), которые могут быть признаком тяжелого поражения печени, или ожире­ние – признак предрасположения к заболеванию желчных пу­тей; инфантилизм, свидетельствующий о заболевании печени с раннего детского возраста.

При общем осмотре обращают внимание на:

• цвет кожи, слизистых оболочек и склер (желтушность),

• наличие «печеночных» знаков (пальмарная эритема, сосудистые звездочки),

• признаки нарушения инактивации эстрогенов у мужчин (гинекомастия),

• кожные проявления геморрагической гемостазиопатии (геморрагии в виде петехий и синяков),

• признаки нарушения холестеринового обмена (ксантомы),

• следы расчесов кожных покровов.

Желтуха бывает различной интенсивности. В одних слу­чаях она слабо выражена и прокрашивает только склеры (субиктеричность) или слизистую оболочку неба, в других – интенсивно, приобретая различные оттенки: от ярко-желтой до зеленой или темной окраски кожи.

«Печеночные ладони» – это симметричное диффузное по­краснение кожи на ладонях в области тенара и гипотенара, обу­словленное расширением мелких сосудов кожи и являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита или цирроза печени (руки любителей пива). Кроме этого, при осмотре кистей рук нередко обнаруживают изменения пальцев типа «барабанных палочек».

Сосудистые звездочки – это своеобразное звездчатое рас­ширение отдельных кожных сосудов (телеангиоэктазии). Они четко выделяются на коже, величина их 2-5 мм, изредка больше, располагаются часто на плечевом поясе, спине и в межлопаточной области, на шее, груди, иногда на кистях рук. При надавливании на такую «звездочку» предметным стеклом можно видеть ее пульсацию. Сосудистые звездочки характерны в основном для хронических гепатитов и циррозов печени. Происхождение их неясно, однако предполагают ведущую роль изменений обмена эстрогенных гормонов в печени.

Признаком нарушения инактивации женских половых гормонов в печени является развитие гинекомастии (увеличе­ние молочных желез) у мужчин, нарушение роста волос на лице и груди. Этот признак нередко встречается при циррозах пе­чени.

На коже можно найти следы расчесов вследствие интенси­вного зуда; часто расчесы инфицируются и нагнаиваются.

Наблюдаются проявления геморрагической гемостазиопатии вследствие печеночной недостаточности в виде петехиальной сыпи и кровоизлияний в кожу (синяковость).

Нарушения холестеринового обмена у печеночных боль­ных проявляются внутрикожным отложением холестерина (ксантоматоз) в виде желтовато-белых отложений различной ве­личины (бляшек), которые располагаются особенно часто на веках и у внутреннего угла глаз (ксантелазмы), реже на коже в других частях тела — кистях рук, локтях, стопах, грудной кле­тке, плечах, бедрах (ксантомы). Кроме того, можно обнаружить печеночные пятна (хлоазмы) на лице.

Осмотр полости рта при хронических заболеваниях печени может выявить явления ангулярного стоматита (воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта), язык бывает ярко-красным (малиновым, кардинальский язык). Эти явления связывают с гиповитами­нозом группы В. Характерны так называемые «лакированные губы» с гладким краем.

Осмотр живота. Живот может быть значительно увеличен – асцит (при циррозе печени).

В вертикальном положении живот выглядит отвисшим.

В горизонтальном положении живот распластан, а боковые отделы его выбухают («лягушачий живот»).

Метеоризм обычно предшествует асциту.

Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно, образуют так называемую «голову медузы» (наблюдается при циррозе печени, тромбозе и сдавлении воротной вены).

При значительном увеличении печени и выраженном истощении больного может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области; если брюшная стенка тонка, то иногда можно отметить, что область выбухания неровная, бугристая (при опухолях и кистах печени).

В случаях значительного увеличения селезенки, сопровождающего цирроз печени, наблюдается выбухание области левого подреберья.

Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени.

Ординаты Курлова.

1-я ордината – от верхней границы абсолютной печеночной тупости по правой срединно-ключичной линии до нижнего края печени.

2-я ордината – по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижнего края печени.

3-я ордината - по левой реберной дуге от основания мечевидного отростка до места где печень скрывается под левую реберную дугу.

Размеры ординат в норме:

1-я – 9 ± 2 см,

2-я – 8 ± 2 см,

3-я – 7 ± 2 см.

При гепатомегалии увеличиваются все три ординаты, при увеличении правой доли – первая, при увеличении левой доли – вторая и третья.

Изменение границ печени	Причины
Нижние границы смещены вниз	1.Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак печени, застойная печень. 2. Опущение печени при: а) низком стоянии диафрагмы, б) эмфизема легких
Нижние границы смещены вверх	1. Уменьшение размеров печени (острая дистрофия печени, конечная стадия цирроза). 2. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность).
Верхние границы смещены вниз	1.Низкое стояние диафрагмы. 2.Поддиафрагмальный абцесс. 3.Правосторонний пневмоторакс. 4. Правосторонний гидроторакс.
Верхние границы смещены вверх	1. Рак печени. 2. Эхинококк печени. 3. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность).

Пальпация

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области.

Пальпация печени проводится по методу Образцова – Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. При пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время прощупывания кишечника.

Край неизменной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по linea medioclavicularis dextra; справа от нее печень прощупывать не удается, так как она скрыта под реберной дугой, а слева пальпация затруднена из-за толщи брюшных мышц.

При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных с большим вздутием живота, чтобы облегчить прощупывание, желательно исследовать натощак.

При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается.

Выраженное уплотнение: рак печени, цирроз печени, хронические гепатиты.

Крупная бугристость поверхности и края печени: рак печени, эхинококк печени, сифилитическое поражение печени.