63. Фибрилляция и трепетание предсердий: причины, патогенез, клиническая диагностика, критерии на экг.

Ответ.

Мерцание (фибрилляция) предсердий – это хаотичные и нескоординированные возбуждения и сокращения отдельных участков предсердий, за которыми следуют хаотичные сокращения желудочков.

В предсердиях возникает от 350 до 700 эктопических очагов, каждый из которых передает импульсы на желудочки. Поскольку АВ узел не пропустит более 160 – 200 импульсов, то на желудочки попадают не все импульсы, а по закону случайной выборки, хаотично. Выделяют мерцательную аритмию постоянную и пароксизмальную (приступы на фоне нормального ритма).

Клинически – сердцебиение, нерегулярный, неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца, звучность I тона в разные систолы разная. Возможен дефицит пульса.

На ЭКГ:

• отсутствие зубца Р,

• неодинаковый интервал R-R,

• наличие волн f в диастолическую паузу.

Лучше всего эти волны видны в отведениях aVF, V1.

Трепетание предсердий – эктопический правильный ритм из гетеротопного очага в предсердиях (до 300 импульсов в минуту) в сочетании с функциональной АВ блокадой. Возникает внезапно, ритм правильный, тоны ритмичные.

На ЭКГ:

• отсутствие зубца Р,

• одинаковый интервал R-R,

• наличие волн F в диастолическую паузу.

Волны F отражают возбуждение и сокращение предсердий. Их лучше видно в отведениях III, aVF, V1.

Определяем количество волн и количество следующих за ними желудочковых комплексов. Если на 3 волны F приходится 1 желудочковый комплекс, то диагностируем трепетание предсердий типа 3:1 (и т.д.).

Мерцание и трепетание желудочков относится к агональному ритму. Это хаотичное и нескоординированное сокращение отдельных участков желудочков с частотой от 200 до 500 в минуту. Желудочковые комплексы имеют вид синусоиды, зубцы невозможно идентифицировать.

Клинически – картина остановки кровообращения (отсутствие сознания и пульса на сонных артериях).

64. Синдром митральной регургитации (недостаточность митрального клапана): причины, функциональная и структурная перестройки системы кровообращения; симптоматология, патогенез симптомов.

Ответ.

Недостаточность левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана (insufficientia valvae atrioventricularis sinistra; син.: митральная недостаточность, синдром митральной регургитации) проявляется в тех случаях, когда левый предсердно-желудочковый клапан во время СИСТОЛЫ левого желудочка не закрывает полностью предсердно-желудочковое отверстие и происходит обратный ток крови (регургитация) из желудочка в предсердие.

Митральная недостаточность может быть органической (ревматизм), относительной (расширение отверстия) и функциональной (нарушение функции мышечного аппарата).

Гемодинамика порока и его компенсация

При неполном смыкании створок митрального клапана во время систолы левого желудочка часть крови возвращается в левое предсердие.

Кровенаполнение предсердия увеличивается, потому что к обычному объему крови, поступающему из легочных вен, прибавляется часть крови, возвратившаяся из левого желудочка.

Давление в левом предсердии повышается, предсердие расширяется и гипертрофируется.

Во время диастолы из переполненного левого предсердия в левый желудочек поступает большее, чем в норме, количество крови, а это приводит к его переполнению и растяжению.

Поэтому ЛЖ должен работать с повышенной нагрузкой, отсюда – его гипертрофия.

При ослаблении сократительной способности миокарда левого желудочка в нем повышается диастолическое давление, что в свою очередь ведет к повышению давления в левом предсердии.

Повышение давления в левом предсердии приводит к увеличению давления в легочных венах, а последнее вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное сужение артериол малого круга (рефлекс Китаева).

Артериолоспазм значительно повышает давление в легочной артерии, в связи с чем возрастает нагрузка на правый желудочек, которому приходится сокращаться с большей силой, чтобы изгнать кровь в легочный ствол (может гипертрофироваться и правый желудочек).

ЛП  ЛЖ  ПЖ

Жалобы (ЛЖН И ПЖН!!!)

В стадию компенсации больные обычно жалобы не предъявляют и могут даже выполнять работу, связанную со значительным физическим напряжением. Порок в таких случаях выявляется случайно во время профилактического осмотра.

На более поздних стадиях с развитием легочной гипертензии возникают одышка при физической нагрузке, сердцебиения, позднее – одышка в покое, приступы сердечной астмы по ночам (ЭТО ЛЖН!!!). У части больных при развитии хронических застойных явлений в легких появляется кашель (сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты), редко кровохарканье.

Могут наблюдаться колющие, ноющие, давящие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой. Характерно появление быстрой утомляемости, слабости, что обусловлено снижением ударного выброса левого желудочка.

С развитием ПЖН присоединяются отеки ног, боли в правом подреберье.

Общий осмотр

Чаще всего внешний вид больных не имеет каких-либо особенностей.

При присоединении явлений недостаточности кровообращения и нарастании застойных явлений в малом круге может отмечаться периферический цианоз.

При осмотре области сердца выявляется пульсация передней грудной стенки в зоне проекции верхушки, имеющая разлитой характер (верхушечный толчок).

При пальпации области сердца обнаруживается смещение верхушечного толчка влево, а иногда и вниз; толчок становится разлитым, усиленным, резистентным, что отражает гипертрофию левого желудочка.

При перкуссии сердца выявляется смещение его границ вверх и влево за счет увеличения левого предсердия и левого желудочка. Сердце приобретает митральную конфигурацию со сглаженной сердечной талией. При гипертрофии правого желудочка границы сердца смещаются и вправо.

Границы ОТС: смещение левой влево, верхней вверх, правой вправо, митральная конфигурация по границам контуров сердца, расширение сосудистого пучка влево.

Границы АТС (площадь её увеличена влево и иногда вверх).

Протокол аускультации

При аускультации сердца ритм правильный, двухчленный, на верхушке сердца I тон ослаблен, акцент II тона над легочным стволом.

На верхушке сердца выслушивается систолический шум, место наилучшего выслушивания – на верхушке, интенсивный, убывающий, дующий, продолжительный, возникающий вместе с I тоном, проводится в левую аксилярную область и иногда под левую лопатку, усиливается в положении больного на левом боку, на выдохе, при физической нагрузке.

Объяснение

• При аускультации на верхушке сердца выслушивается ослабление I тона, поскольку при этом пороке нет периода замкнутых клапанов.

• Систолический шум возникает при регургитации крови во время систолы из левого желудочка в левое предсердие.

• При повышенном давлении в малом круге кровообращения появляется акцент II тона над легочным стволом.