89. Симптоматология асцита. Методика и техника лапароцентеза, показания, осложнения.
Ответ.
Асцит – это скопление жидкости в брюшной полости, которое может быть вызвано различными патологическими состояниями, чаще всего циррозом печени.
Симптоматология
увеличение объема живота, чувство тяжести в нем,
тянущие боли,
выпячивается пупок,
по мере нарастания симптомов становится трудно передвигаться, наклоняться,
появляется одышка из-за смещения диафрагмы выше физиологичного уровня,
появляется отечность ног,
живот имеет характерную форму «пузыря с водой», вертикальном положении он свисает, в горизонтальном – распластывается,
увеличение внутрибрюшного давления приводит к появлению грыжевых выпячиваний (пупочные, паховые грыжи).
Методика и техника лапароцентеза
Показания:
1. Диагностические: недавно диагностированный асцит (у госпитализированных и амбулаторных больных), подозрение на первичный перитонит, каждый случай госпитализации пациента с асцитом, вызванным циррозом (частые мало- и бессимптомные самостоятельные случаи перитонита).
2. Лечебные: подготовительная терапия асцита 3 степени (одноразовая эвакуация жидкости); асцит, устойчивый к диуретической терапии (повторная пункция).
Осложнения:
подкожная гематома,
разлитой перитонит,
травма кишки или мочевого пузыря,
кровотечение;
при лечебной пункции – гипотензия (вызванная перемещением крови к висцеральным сосудам после абдоминальной декомпрессии), ухудшение функции почек, дисбаланс электролитов.
Обследование пациентов и семиотика заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы
90. Жалобы и анамнез больных с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Ответ.
Характерными жалобами больных с заболеванием ЖВП являются:
боли в животе (длительные / приступообразные / боли при дискинезии желчных путей),
диспепсические явления,
кожный зуд,
желтуха,
лихорадка.
БОЛИ локализуются в области правого подреберья, иногда в области надчревья.
Длительные (дистензионные) боли чаще ноющие или с характером тяжести, давления, распирания, могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (например, при хроническом холицистите).
Приступообразные (спаситческие) боли (по типу желчной колики) возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий характер.
Боли при дискинезии желчных путей (ГИПО- и ГИПЕРтонические) обусловлены нарушением координации между сокращениями желчного пузыря и расслаблением сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди) под влиянием повышенного тонуса ВАГУСА.
В результате возникает застой желчи в желчных путях и нарушается опорожнение желчного пузыря, что вызывает судорожное сокращение его мускулатуры. Отличительным признаком дискинетических болей является отсутствие признаков воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)
ДИСПЕПСИЧЕСКИЕ жалобы, типичные: понижение аппетита, неприятный, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота. Причинами указанных явлений при заболеваниях печени и желчных путей служат расстройства секреции желчи (следовательно, переваривания жиров в кишечнике) и нарушения обезвреживающей функции печени.
ЛИХОРАДКА наблюдается при наличии острого воспалительного процесса (рубор, тумор, калор, долор, функцио лэза).
Возможны неспецифические жалобы, такие как общая слабость, немотивированная утомляемость, снижение работоспособности.
Анамнез
При РАССПРОСЕ необходимо установить:
время появления симптомов болезни (боль, тошнота, рвота, желтуха, потеря аппетита),
их характер,
интенсивность,
связь с приемом пищи.
Выяснить, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни, чем купировались симптомы, проводились ли операции.
Обязательно обратить внимание на некоторые проявления, способствующие возникновению воспалительных заболеваний поджелудочной железы (вредные привычки, хронические заболевания), такие как ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ и ЖИРНОЙ ПИЩЕЙ, а также длительно протекающий холецистит. Важно узнать, не отягощена ли НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ по заболеваниям поджелудочной железы.
К характерным жалобам больных с заболеваниями ПЖЖ относятся:
боли в животе,
диспепсия,
желтуха,
общая слабость,
похудание.
БОЛИ по характеру и продолжительности могут быть разнообразными. Приступообразные боли типа желчной колики, возникающие через 3-4 ч после приема пищи (особенно жирной), характерны для калькулезного панкреатита. Боли, как правило, локализуются в эпигастральной области или в левом подреберье, иррадиируя в спину. Нередко боли настолько интенсивны, что снимаются лишь после применения спазмолитических препаратов и сильных анальгетиков.
Особенно острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают они внезапно, быстро прогрессируют и продолжаются (при благоприятном исходе этого очень тяжело протекающего заболевания) несколько (7-10) дней и даже недель. Локализуются они в верхней половине живота и нередко носят «ОПОЯСЫВАЮЩИЙ» характер. Значительная интенсивность болевых ощущений и их бурное начало при остром панкреатите объясняются внезапно наступающей закупоркой главного выводного протока поджелудочной железы в результате воспалительного отека и спазма с последующим резким повышением давления в мелких протоках поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.
Ноющего характера боли наблюдаются при хроническом панкреатите, но иногда они могут быть более интенсивными.
ТОШНОТА И РВОТА чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер.
При хроническом панкреатите и опухолях поджелудочной железы диспепсические явления связаны с нарушением ферментативной деятельности поджелудочной железы.
Больные хроническим панкреатитом часто жалуются на потерю аппетита, отвращение к жирной пище, тошноту, метеоризм, поносы с обильными жидкими блестящими («ЖИРНЫЙ СТУЛ») и зловонными испражнениями. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуданию больного и сопровождается выраженной общей слабостью.
Желтуха механического типа (подпеченочная, застойная, обтурационная), прогрессирующая, темно-бурой, зеленоватой окраски, сопровождающаяся резким кожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавливает проходящий в ней конечный отрезок общего желчного протока, препятствует оттоку желчи. Желтуха может появиться также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреатита.
Анамнез болезни. При РАССПРОСЕ необходимо установить время появления симптомов болезни (боль, тошнота, рвота, желтуха, потеря аппетита), их характер, интенсивность, связь с приемом пищи. Необходимо выяснить, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни, чем купировались симптомы.
Анамнез жизни. Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникновению воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит. Важно узнать, не отягощена ли наследственность по заболеваниям поджелудочной железы.