61. Экстрасистолия: причины, патогенез, разновидности, клиническая диагностика, критерии на экг.

Ответ.

НРС:

1) Номотопные нарушения ритма.

2) Гетеротопные нарушения ритма.

3) Блокады проведения импульса.

4) Смешанные.

Экстрасистолы – это гетеротопные НРС, преждевременные сокращения сердца, вызванные импульсами из очага вне синусового узла (эктопического очага).

Этиология:

1) Экстрасистолия функционального характера:

• вегетативные нарушения,

• эмоциональное напряжение,

• курение,

• злоупотребление крепким чаем, кофе, алкоголем.

2) Экстрасистолия органического происхождения:

• глубокие изменения в сердечной мышце в виде очагов ишемии, дистрофии, некроза, кардиосклероза (ОИМ, ХИБС, ревматические пороки сердца, миокардит, застойная недостаточность кровообращения).

Клиника

Пациенты ощущают экстрасистолию как удар, толчок сердца в грудную клетку изнутри, обусловленные энергичным сокращением желудочков после компенсаторной паузы. Отмечаются перебои и замирание в работе сердца. Функциональная экстрасистолия сопровождается приливами жара, дискомфортом, слабостью, чувством тревоги, потливостью, нехваткой воздуха.

У пациентов с признаками атеросклероза сосудов ГМ отмечается головокружение, могут развиваться преходящие формы нарушения мозгового кровообращения НМК (обмороки, парезы); у пациентов с ИБС – приступы стенокардии.

Предсердные экстрасистолы. Им предшествует деформированный зубец Р, комплекс QRS шириной не более 0,1 секунды, после него следует неполная компенсаторная пауза (расстояние от зубца R нормального комплекса до R экстрасистолы и от нее до следующего нормального R меньше, чем удвоенный нормальный интервал R-R).

Желудочковые экстрасистолы. Им не предшествует зубец Р, комплекс QRS шириной более 0,1 секунды, дискордантное (т.е. разнонаправленное расположение зубцов R и Т, полная компенсаторная пауза (расстояние от зубца R нормального комплекса до зубца R экстрасистолы и до следующего R нормального комплекса больше, чем удвоенный нормальный интервал R-R).

62. Пароксизмальные тахикардии (желудочковые и наджелудочковые): причины, патогенез, клиническая диагностика, критерии экг.

Ответ.

ПАРОКСИЗМальные тахикардии – ПРИСТУПЫ учащенного сердцебиения правильного ритма с частотой от 140 до 220 в минуту.

В клинической практике выделяют две основные формы пароксизмальных тахикардий: желудочковую (вентрикулярную) и наджелудочковую (суправентрикулярную), в зависимости от локализации очага патологической импульсации.

Источником является гетеротопный очаг возбуждения в предсердиях либо желудочках.

Этиология

Органические (дистрофические, воспалительные, некротические и склеротические) повреждения сердечной мышцы и проводящей системы сердца (при остром инфаркте миокарда, хронической ИБС, миокардитах , кардиопатиях, пороках сердца).

Дополнительные аномальные пути проведения (например, синдром WPW).

Выраженные вегетативно-гуморальные расстройства (например, у больных НЦД).

Наличие висцеро-кардиальных рефлексов и механических воздействий (дополнительные хорды, пролапс митрального клапана, спайки).

Клинически проявляется приступом сердцебиения с ЧСС более 140 в минуту, гемодинамическими расстройствами (слабость, головокружение, одышка в покое, гипотония, возможен коллапс, либо аритмогенный шок). Приступ проходит либо внезапно, спонтанно, либо под воздействием вагусных проб (Вальсальвы, массаж каротидного синуса).

Диагностика

Подозрение на пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (ПНТ) должно возникнуть, если у пациента внезапно возникают приступы резкого сердцебиения. Для подтверждения диагноза проводится физикальное обследование и инструментальная диагностика, основным методом которой является электрокардиография (ЭКГ).

Сбор анамнеза

Для предварительной диагностики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в большинстве случаев достаточно сбора анамнеза: наличие совершенно внезапного возникновения приступа резкого сердцебиения – крайне характерный признак.

Очень важно выяснить у больного, действительно ли смена ритма происходит мгновенно. Многие больные считают, что приступы сердцебиения у них возникают внезапно, но более подробный расспрос позволяет установить, что на самом деле учащение сердечных сокращений происходит постепенно, на протяжении нескольких минут. Такая картина характерна для эпизодов синусовой тахикардии .

При дифференциальной диагностике при наличии у пациента тахикардии с широкими комплексами QRS следует помнить, что при прочих равных условиях больные легче переносят суправентрикулярную (предсердную и атриовентрикулярную) пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (ПНТ), чем желудочковую. Кроме того, частота случаев желудочковой тахикардии значительно увеличивается с возрастом; в отношении суправентрикулярных ПНТ такая закономерность отсутствует. ПНТ значительно чаще, чем желудочковая тахикардия, имеет выраженную вегетативную окраску (потливость, чувство внутренней дрожи, тошнота, частое мочеиспускание). Крайне характерен купирующий эффект вагусных проб.

Физикальное обследование

Аускультативно во время приступа выявляются частые ритмичные тоны сердца; ЧСС 150 уд/мин и выше исключает диагноз синусовой тахикардии, ЧСС более 200 делает маловероятной и желудочковую тахикардию. Следует помнить о возможности трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1, при котором вагусные пробы могут привести к кратковременному ухудшению проведения (до 3:1, 4:1) с соответствующим скачкообразным урежением ЧСС.

Если продолжительность систолы и диастолы становятся примерно равными, второй тон по громкости и тембру делается неотличимым от первого (так называемый маятникообразный ритм, или эмбриокардия). Для большинства пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) характерна ригидность ритма (на его частоту не оказывают влияния интенсивное дыхание, физическая нагрузка и т.д.). Однако аускультация не позволяет выяснить источник тахикардии, а иногда и отличить синусовую тахикардию от пароксизмальной.

Пульс частый (нередко его не удается сосчитать), мягкий, слабого наполнения.

Изредка, например, при сочетании пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) и атриовентрикулярной блокады II степени с периодами Самойлова – Венкебаха или при хаотической (многофокусной) предсердной тахикардии, регулярность ритма нарушается; при этом дифференциальный диагноз с мерцательной аритмией возможен только по ЭКГ.

Артериальное давление, как правило, понижается.

Иногда приступ сопровождается острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких).

На ЭКГ:

• при наджелудочковой тахикардии – правильный ритм, деформированный зубец Р, узкий комплекс QRS (до 0,1 сек),

• при желудочковой – правильный ритм, отсутствие зубца Р, комплекс QRS шире 0,1 сек, с дискордантными зубцами.