59. Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность: причины, нарушение гемодинамики при диастолической и систолической дисфункции. Симптоматология застоя крови в малом круге кровообращения.
Ответ.
ХСН – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки, задержка жидкости в организме и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке.
Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, что обусловлено повреждением миокарда, дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих систем.
Основными тремя причинами развития ХСН в настоящее время являются артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет.
Патогенез хронической сердечной недостаточности.
Тремя ключевыми событиями на пути развития ХСН являются заболевания сердечно-сосудистой системы, снижение сердечного выброса (СВ), задержка натрия и воды в организме. С момента заболевания сердца до снижения СВ может пройти достаточно большой период времени, однако уже на самой ранней стадии заболевания включаются компенсаторные механизмы для сохранения нормального СВ (тахикардия, закон Франка-Старлинга, констрикция периферических сосудов) в виде гиперактивации локальных и тканевых нейрогормонов.
Гиперактивация тканевых нейрогормональных систем имеет место на самых ранних стадиях ХСН. Все основные нейрогормональные системы можно разделить на вазоконстрикторные и вазодилатирующие. Условно негативными являются САС, РААС, эндотелин, вазопрессин. Противостоят им система натрийуретических пептидов, брадикинин, вазодилатирующие простагландины, оксид азота, и некоторые другие. При появлении признаков ХСН данное соотношение смещаются в сторону вазоконстрикторных систем. Повышенная активность вазодилатирующих систем не способна перекрыть активацию более мощных вазоконстрикторных систем. Нарушение равновесия в активности нейрогормональных систем является одним из важнейших пусковых моментов в процессе формирования ХСН.
Гормональные сдвиги происходят во всех жизненно важных органах больного, усугубляется поражение сердца с развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункций ЛЖ, нарастает повреждение сосудов, почек, скелетной мускулатуры.
Симптоматология застоя крови в МКК: (ЛЖН)
Жалобы:
одышка я затрудненным вдохом (нспираторная),
удушье,
боли за грудиной,
кашель с отделением мокроты.
Осмотр:
состояние от средней тяжести до тяжелого,
сознание – возбуждение.
вынужденное положение ортопноэ,
кожные покровы бледные, акроцианоз,
дыхание учащенное (тахипноэ), поверхностное, смешанный тип дыхания, инспираторная или смешанная одышка,
перкуторно: определяется притупление в проекции нижних отделов легких,
аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы в нижних отделах легких: влажные хрипы.
ССС: тахибрадикардия, гипер- или гипотония, аускультативно: глухость тонов, возможен протодиастолический ритм галопа, ослабленный 1 тон, акцент 2 тона на легочной артерии.
60. Хроническая сердечная недостаточность: определение, оценка тяжести хронической сердечной недостаточности по функциональным классам Нью-Йоркской Ассоциацией Сердца и стадиям. Тест 6-минутной ходьбы, ШОКС.
Ответ.
ХСН – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки, задержка жидкости в организме и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке.
Основными тремя причинами развития ХСН в настоящее время являются артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет.
Классификация хронической сердечной недостаточности по стадиям (Василенко-Стражеско):
I – начальная стадия заболевания. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ
IIА - клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения сердца, выражены умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
IIБ - тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
III - конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга почек). Финальная стадия ремоделирования сердца.
Классификация хронической сердечной недостаточности функциональным классам
(NYHA):
I ФК – ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, усилением одышки, сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II ФК – незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой, сердцебиением.
III ФК – заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением характерных симптомов.
IV ФК – невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Тест 6-минутной ходьбы при ХСН:
Клиническая картина ХСН
Патофизиологические механизмы |
Жалобы |
Данные объективного обследования |
Поражение сердца |
Характерные для ИБС, артериальной гипертензии, поражения клапанного аппарата сердца и т.д. |
Измененный верхушечный толчок, появление патологических пульсаций при осмотре области сердца, шеи, эпигастрия Смещение границ сердца (кардиомегалия, аортальная, митральная, трапециевидная конфигурации сердца) Ритм галопа Шумы сердца |
Повышение венозного давления в легких (застой в МАЛОМ круге кровообращения) |
Сухой кашель усиливается в горизонтальном положении после физической нагрузки Одышка Приступы одышки до удушья |
Вынужденное положение ортопноэ Дыхание Чейн-Стокса (поздняя стадия ХСН) Притупление перкуторного звука в нижних отделах легких Ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах Влажные хрипы в нижних отделах легких Акцент II тона на легочной артерии |
Увеличение центрального венозного давления (застой в БОЛЬШОМ круге кровообращения) |
Необъяснимая прибавка в весе Тяжесть, дискомфорт в правом подреберье Отеки стоп, ног Увеличение живота Тошнота, снижение аппетита |
Набухание шейных вен Увеличение печени, селезенки Отеки конечностей Анасарка Асцит Лицо Корвизара |
Снижение сердечного выброса |
Утомляемость, слабость Головокружение |
Низкое АД Пульс малого напряжения, альтернирующий пульс Кахексия |
Нейрогуморальная активация |
Сердцебиение Частый пульс |
Тахикардия |