4. Общий осмотр: симптомы, отражающие тяжесть состояния больного, градация степеней тяжести состояния больного, конституциональные типы. Внешние признаки соматических заболеваний.
Ответ.
Главными критериями оценки тяжести состояния больного должны быть:
трудоспособность больного,
его способность к самообслуживанию,
показатели основных жизненно-важных функций (=>ОЖВФ).
Градации общего состояния:
удовлетворительное – больной активен, симптомы заболевания не мешают пациенту быть активным, свободно ходит, испытывает желание к общению, сознание ясное, выражение лица спокойное, трудоспособность полностью сохранена, показатели жизненных функций хорошие;
средней тяжести – больной ограничивает движения, большую часть времени находится в постели, часто принимает вынужденное положение, не стремится к общению, выражение лица может быть страдальческим, встревоженным, симптомы болезни выражены значительно, способность к самообслуживанию сохранена полностью, трудоспособность утрачена;
тяжелое – больной не ходит, лежит в постели, положение малоподвижное, часто вынужденное, сознание может быть ясным, но чаще помрачено: заторможен, вял, неадекватен (ступор, сопор), возможно резкое возбуждение, выражение лица страдальческое или амимичное, снижена способность к самообслуживанию, основные жизненные функции нарушены;
очень тяжелое – положение больного пассивное, сознание может оставаться ясным, но часто значительно помрачено (сопор) или полностью отсутствует (кома), основные жизненные функции нарушены настолько, что создается угроза жизни больного.
Конституция – биологический комплекс морфологических и функциональных особенностей организма человека, обусловленный наследственностью, и длительным влиянием окружающей среды.
Различают три типа конституции:
гиперстенический – преимущественный рост в ширину, массивность, упитанность, относительно длинное туловище и короткие конечности, значительный объём головы, груди, живота, размеры живота преобладают над размерами грудной клетки, поперечные размеры тела – над продольными;
астенический – преимущественный рост в длину, стройность и легкость в строении тела, слабость развития мышц, конечности преобладают над относительно коротким туловищем, грудная клетка – над животом, продольные размеры – над поперечными;
нормостенический - характеризуется правильным телосложением с пропорциональным соотношением частей тела, хорошо развитой скелетной мускулатурой.
«Чистые» конституциональные типы встречаются редко. Большинство людей имеют смешанный тип конституции с преобладанием астенических или гиперстенических черт.
Определение типа конституции имеет некоторое значение в диагностике:
гиперстеники предрасположены к более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, чаще страдают сахарным диабетом, обменными нарушениями (ожирение, подагра, жёлчно- и почечнокаменная болезнь, артрозом и др.);
астеники чаще болеют язвенной болезнью, хроническим гастритом, бронхитом, туберкулезом легких, у них бывают опущение внутренних органов (висцероптоз) и низкий уровень артериального давления.
Телосложение должно соответствовать полу и возрасту больного!!!
Для мужчин характерны массивный костный скелет, широкие плечи, узкий таз, хорошо развитая скелетная мускулатура.
У женщин кости скелета более узкие, таз широкий, мышечная масса незначительна, на бёдрах, как правило, подкожные жировые отложения.
Мужеподобное телосложение у женщин или женоподобное у мужчин – признак патологии гипоталамо-гипофизарной системы, половых желез или надпочечников или хромосомных аномалий.
Подростковый тип телосложения у взрослого человека (инфантилизм) свидетельствует об отставании в развитии, что может быть результатом перенесенного рахита, порока сердца с раннего детства, тяжелых поражений органов пищеварения, анемии и др.
Соматическое заболевание – телесное заболевание, вызываемое внешними воздействиями или же нарушениями внутренних органов и систем, не связанное с психической деятельностью организма человека.
Соматические заболевания могут иметь внешние признаки, которые врач должен выявить при общем осмотре больного.
Осмотр головы, лица, шеи.
У здорового человека голова правильной формы.
«Квадратная» голова в сочетании с «саблевидными» голенями (искривление большеберцовых костей) – при перенесенных рахите, врожденном сифилисе.
Увеличение всех частей головы – при акромегалии.
Неподвижность головы, поза «просителя» или «?» – при болезни Бехтерева.
Лицо больного нередко отражает характерные особенности его заболевания и позволяет выявить основной патологический процесс, которым страдает больной.
Facies febris (лицо лихорадящего больного) обычно возбужденное, кожа гиперемирована, характерен лихорадочный блеск глаз.
Facies nefritica (лицо больного c заболеванием почек) бледное, одутловатое, с отеками верхних и нижних век, отёками под глазами.
Facies mitralis (лицо больного с декомпенсированными митральными пороками сердца) отличается выраженным цианозом губ, цианотичным румянцем на щеках в виде так называемой митральной бабочки.
Лицо Корвизара характерно для больного с выраженной сердечной недостаточностью. Лицо одутловато, кожа желтовато – бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые.
Facies Basedovica (лицо больного с тиреотоксикозом): отмечается тревожное, раздраженное или испуганное выражение лица, глазные щели расширены, характерен своеобразный блеск глаз, выпячивание глазных яблок или экзофтальм.
Facies micsedemica –лицо больного с гипофункцией щитовидной железы (микседемой). Округлое, одутловатое бледное лицо с утолщенными носом, губами. Характерно значительное ограничение мимики лица, тупой, иногда бессмысленный взгляд, отчего лицо становится крайне невыразительным.
Facies Hippocratica (лицо Гиппократа) характерно для больных с разлитым перитонитом, перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника. Лицо мертвеннобледное, осунувшееся, с запавшими тусклыми глазами и заостренным носом, на лице заметны капельки пота
При осмотре шеи обращают внимание на форму шеи (короткая, отёчная, утолщенная, деформированная.
Наличие изменений кожи,
увеличение лимфоузлов,
выявляют набухание вен и пульсации крупных сосудов, увеличение щитовидной железы,
толстая короткая шея бывает у гиперстеников, при ожирении, микседеме, эмфиземе легких, воспалении мягких тканей(при дифтерии, заглоточном абсцессе),
деформация шеи наблюдается при увеличении лимфоузлов или щитовидной железы,
округлые участки депигментации кожи шеи в виде ожерелья («ожерелье Венеры») встречается при сифилисе,
усиление пигментации в виде воротника – при гиповитаминозе РР (пеллагра).
Осмотр кожных покровов и видимых слизистых.
Окраска кожи и её оценка. Эталона нормальной окраски кожных покровов человека не существует, так как цвет кожи обусловлен многими факторами: расовой и национальной принадлежностью, полом, толщиной кожи, глубиной залегания и состоянием сосудов. Таким образом, кожа здорового человека имеет физиологическую окраску.
Бледность: патологическая бледность кожных покровов сочетается с бледностью слизистых полости рта и конъюнктивы. Бледность встречается при анемии, массивной кровопотере, внутреннем кровотечении, коллапсе, шоке, отеках почечного происхождения, аортальных пороках.
Покраснение (гиперемия) обусловлено расширением подкожных сосудов или повышенным содержанием гемоглобина в крови:
преходящая диффузная гиперемия – при лихорадке, волнении, после ванны, горячего питья, приема алкоголя, при перегревании организма, физическом напряжении;
стойкая диффузная гиперемия – при эритремии, эритроцитозе гипертонической болезни, хроническом алкоголизме;
местная гиперемия (рубор) – следствие воспалительных процессов в коже и подлежащих образованиях (суставы, вены).
Синюшный оттенок (цианоз) обусловлен повышенным содержанием в крови восстановительного гемоглобина, гипоксией:
распространенный (диффузный) цианоз называется центральным, легочным, «тёплым» (так как конечности на ощупь тёплые) – при хронических заболеваниях ЛЕГКИХ и бронхов;
акроцианоз локализован на губах, кончике носа, ушных раковинах, щеках, концевых фалангах пальцев рук и ног, называется сердечным, периферическим или «холодным» (конечности на ощупь холодные) – при сердечной недостаточности (замедление кровотока на периферии).
Желтушная окраска (желтуха, иктеричность) обусловлена повышенным содержанием билирубина вследствие затрудненного выведения желчи в кишечник, расстройство функции печёночных клеток или повышенного распада эритроцитов.
Землистая окраска – при онкологических заболеваниях;
Бронзовая (цвета загара) окраска – гиперпигментация при хронической надпочечниковой недостаточности (гипокортицизм).
Влажность кожи
Определяют зрительно и ощупыванием:
умеренно влажная кожа имеет блеск, при пальпации не даёт ощущения влаги на поверхности – у здорового человека (степень потоотделения зависит от индивидуальных особенностей организма);
сухая кожа (гипогидроз) почти без блеска, шероховатая на ощупь, часто с шелушением – при потере большого количества жидкости (понос, рвота, сахарный и несахарный диабет, микседема, хронический нефрит, гиповитаминоз и др.);
влажная кожа (гипергидроз) - видны капли пота, отчетливо ощущается влага на поверхности:
физиологическая потливость, зависящая от окружающих условий – летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении и др.;
потливость при патологических состояниях – при сильных болях, страхе, лихорадке, острой сосудистой недостаточности, гнойных процессах, приступах удушья, тиреотоксикозе, туберкулёзе и др.).
Эластичность кожи (тургор)
1. Снижение эластичности кожи наблюдается:
а) у пациентов пожилого и старческого возраста;
б) при обезвоживании организма – неукротимая рвота, диарея, раковая кахексия).
2. Повышение тургора кожи и увеличение её напряжения нередко свидетельствует о задержке жидкости в организме, часто сопровождающейся некоторой отечностью кожи (скрытые отёки).