13. Осмотр и пальпация грудной клетки, диагностическое значение при заболеваниях системы дыхания.

Ответ.

Общий осмотр

ПОЛОЖЕНИЕ. Нередко выявляется вынужденное положение больного (например, во время приступа бронхиальной астмы).

Вынужденное положение, лежа на одном боку, часто занимают больные с преимущественно односторонним поражением органов дыхания. При массивном выпоте в плевральную полость или одностороннем поражении большой массы легочной ткани (воспаление легких, абсцесс легкого и т.д.) больные стараются лежать на пораженной стороне, чтобы максимально обеспечить экскурсию здорового легкого и уменьшить кашель.

При травмах одной половины грудной клетки, сухом плеврите больной прижимает руками пораженную половину грудной клетки, сгибается в больную сторону и старается лежать на больном боку, ограничивая экскурсию поврежденных тканей при дыхании, тем самым, способствуя уменьшению боли.

ОКРАСКА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ. Нарушение оксигенации крови в легких приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина в тканях и формированию диффузного (центрального) цианоза, особенно заметного на лице, языке, слизистых оболочках, верхней половине туловища, конечностях.

Осмотр органов дыхания начинают с оценки изменения дыхания носом, внешних деформаций носа. Затруднение дыхания одной из половин носа легко выявляется, если врач (или сам больной) закрывает один из носовых ходов, поочередно прижимая крылья носа. Скорость воздушного потока из свободной половины носа может быть отмечена с помощью мягкого ватного жгутика.

Герпетические высыпания (herpes nasalis et labialis) иногда сопровождают воспалительные изменения легких, причем, как правило, высыпания более заметны на стороне поражения.

Уже первые контакты с больным могут выявить изменение голоса (охриплость, афония), что является признаком многих болезней, в том числе и заболеваний органов дыхания (ларингит, опухоль гортани, полипы голосовых связок и др.).

Осмотр грудной клетки (СТАТИЧЕСКИЙ) включает определение формы, симметричности грудной клетки, измерение окружности ее и характеристику дыхания. Форма грудной клетки определяется по ряду признаков: состояние над- и подключичных пространств, направление ребер, ширина межреберных промежутков, соотношение переднезаднего и бокового размеров, величина эпигастрального угла, прилегание лопаток к грудной клетке.

Нормостеническая форма грудной клетки характеризуется ровными, слегка сглаженными над- и подключичными пространствами, косонисходящим ходом реберных дуг, умеренной шириной межреберных промежутков. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Реберный угол прямой, и отмечается плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки.

Астеническая форма грудной клетки отличается западением над- и подключичных пространств, ребра идут косо, почти вертикально, межреберные промежутки увеличены. Грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный размер значительно превышает передне-задний, соотношение этих размеров примерно 2:1, угол реберных дуг узкий (меньше 90°). Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке.

Гиперстеническая форма грудной клетки отличается выбуханием или сглаженностью над- и подключичных ямок, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше 90°). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Патологические изменения формы грудной клетки могут явиться следствием, как легочной патологии, так и нарушения формирования скелета. В клинической практике наиболее часто встречаются эмфизематозная, реже кифосколиотическая и паралитическая формы грудной клетки.

Увеличение объема одной половины грудной клетки наблюдается при выпоте в плевральную полость значительного количества воспалительной жидкости, экссудата, или невоспалительной жидкости – транссудата, а также в результате проникновения воздуха из легких при травме.

Это происходит в следующих случаях:

• вследствие развития плевральных спаек или полного заращения плевральной щели после рассасывания длительно находившегося в плевральной полости экссудата;

• при сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклероз), после острых или хронических воспалительных процессов (крупозная пневмония с последующим развитием карнификации легкого, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез, сифилис легкого и т. д.);

• после оперативного удаления части или целого легкого;

• в случае ателектаза (спадение легкого или доли его), который может наступать в результате закупорки просвета крупного бронха инородным телом или опухолью, растущей в просвете бронха и постепенно приводящей к его обтурации. При этом прекращение поступления воздуха в легкое и последующее рассасывание воздуха из альвеол ведут к уменьшению объема легкого и соответствующей половины грудной клетки.

ДИНАМИЧЕСКИЙ ОСМОТР

В понятие оценки дыхания больного входят определение типа дыхания, симметричности дыхательных движений, частоты, глубины и ритма дыхания и измерение дыхательной экскурсии грудной клетки.

Тип дыхания (брюшной, грудной или смешанный) определяют по активности мышц, участвующих в дыхании. При брюшном типе дыхания дыхательные движения осуществляются преимущественно мышцами брюшного пресса и диафрагмой. Этот тип дыхания характерен для мужчин. Грудной тип дыхания, при котором в основном работают межреберные мышцы, характерен для женщин. Вместе с тем иногда у здоровых мужчин и женщин определяется дыхание без заметного преобладания брюшного или грудного типа дыхания (смешанный тип дыхания).

Оценка симметричности дыхания проводится при осмотре грудной клетки спереди и сзади на фоне глубоких дыхательных движений больного. При этом удобными ориентирами спереди являются положение реберных дуг и их дыхательная экскурсия, а сзади – положение лопаток и их движения при дыхании.

Частота дыхания определяется по числу дыхательных движений грудной клетки или брюшной стенки в течение одной минуты. Делать это следует, не привлекая внимания больного к процедуре, поскольку дыхание может произвольно меняться. Одновременно регистрируют ритмичность дыхательных движений.

Глубина дыхания определяется по активности дыхательной мускулатуры, участвующей в дыхании, и степени подключения дополнительной дыхательной мускулатуры.

При определении дыхательной экскурсии грудной клетки с помощью сантиметровой ленты окружность грудной клетки измеряют сзади на уровне угла лопаток, спереди – на уровне четвертого ребра (у места присоединения к грудине).

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненности грудной клетки проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят двумя руками, одновременно накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. Таким образом, последовательно пальпируют надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области.

Эластичность (резистентность) грудной клетки определяют при сдавлении ее в переднезаднем и боковом направлениях. Ладонь одной руки кладут на грудину, а другую ладонь в области межлопаточного пространства. Надавливание производят преимущественно основанием ладоней довольно энергичными, пружинистыми движениями (1-2 раза). Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер и проводят сдавление в боковом направлении.

Определение голосового дрожания – это метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении больным слов, содержащих звук «р» («тридцать три», «сорок четыре» и т.п.) на поверхность грудной клетки.

Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок.

Одностороннее ослабление голосового дрожания наблюдается при:

• гидротораксе,

• пневмотораксе,

• фибротораксе,

• обтурационном ателектазе.

Голосовое дрожание усиливается с одной стороны при:

• долевом, часто при очаговом воспалительном уплотнении,

• полости в легком, соединенной с бронхом,

• компрессионном ателектазе.

При повышении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких) наблюдается двустороннее (одинаковое) ослабление голосового дрожания.

14. Сравнительная перкуссия легких. Понятие о перкуторной сфере. Физические основы образования перкуторного звука. Разновидности перкуторного звука. Диагностическое значение. Методология выполнения сравнительной перкуссии легких.

Ответ.

Перкуссия легких – это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.

Сравнительная перкуссия (СП) применяется для определения характера патологических изменений в легких и плевральной полости и используется для диагностики целого ряда бронхолегочных синдромов.

Перкуторная сфера – это радиально расположенная область подлежащей ткани, испытывающая колебательные изменения формы, характеризуется глубиной проникновения звука в подлежащие ткани и характером отраженной волны.

Физические основы образования перкуторного звука:

1) Изменение формы покоящегося тела, обладающего определенной степенью упругости, при нанесении толчка сопровождается колебательной постдеформацией благодаря стремлению вещества вернутся в прежнюю форму.

2) После удара по любому телу возникают маятникообразные движении, продолжающиеся до тех пор, пока тело не вернется в исходное состояние.

3) Перкуторный звук распространяется радиально.

4) На границе 2х сред перкуторная волна отражается, возвращается на поверхность и вызывает колебания кожных покровов, определяемые врачом в виде отраженной звуковой волны.

Разновидности перкуторного звука:

1. ясный легочный

2. тупой (бедренный, печеночный) или притупленный при уплотнении легочной ткани

3. тимпанический при образовании полости или повышении воздушности.

Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью, однако наличие его не исключает воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева.

Притупление или тупой перкуторный звук над легкими свидетельствует о наличии:

• уплотнения легочной ткани (долевая или очаговая пневмония, обтурационный ателектаз);

• жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс). В этих случаях может определяться тупой, бедренный звук;

• облитерации полости плевры (фиброторакс).

Иногда в начальных стадиях долевого уплотнения легких (крупозная пневмония) или над областью компрессионного ателектаза можно определить притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). В этих случаях притупление перкуторного звука связано с небольшим уплотнением легочной ткани, наблюдающимся при этих синдромах. Тимпанический оттенок перкуторного звука обусловлен сохранением некоторой воздушности альвеол при одновременном значительном уменьшении эластичности легочной ткани.

Тимпанический перкуторный звук над легкими выявляется при пневмотораксе и при наличии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом, а коробочный звук – при эмфиземе легких.

Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках грудной клетки.

Наносят перкуторные удары средней силы или применяют громкую перкуссию. Громкость перкуторного звука может меняться в зависимости от толщины подкожной клетчатки, степени развития мускулатуры, глубины расположения патологического процесса и других причин.

Перкуссия проводится по межреберьям.

15. Топографическая перкуссия легких: методология исследования, нормальные верхние и нижние границы легких. Причины высокого и низкого положения нижнего легочного края. Проекция долей легких на грудную клетку.

Ответ.

Топографическую перкуссию применяют для определения верхних и нижних границ легкого, а также подвижности нижнего края легких и определения полей Кренига.

Методика определения высоты стояния верхушек легких спереди и сзади.

Палец-плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку височной кости, смещая палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив место перехода ясного легочного перкуторного звука в тупой и отметив его по стороне пальца, обращенного к легочному звуку, измеряют расстояние от верхнего края ключицы (на уровне ее середины) до найденной границы легких. В норме это расстояние составляет 3-4 см. Так же проводят определение слева, сравнивая полученные результаты.

При определении высоты стояния верхушек легкого сзади палец-плессиметр располагают над остью лопатки. Перкуссию проводят по направлению к точкам, расположенным на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3-4 см в сторону от него. Найденную точку перехода ясного легочного звука в тупой считают верхней границей легких сзади. В норме верхушки легких сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига

При определении ширины полей Кренига палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на ее середине. Перкутируют вначале в медиальном направлении, перемещая палец-плессиметр на 0,5-1,0 см. до притупления, где отмечают границу. Затем повторяют топографическую перкуссию от исходного положения пальцаплессиметра в направлении плечевого сустава до притупления, где также отмечают границу.

Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.

Определение нижних границ легких и расположение их в норме

Определение нижних границ легких проводят по топографическим линиям справа и слева, причем слева по парастернальной и срединно-ключичной линиям границы легких не определяют из-за имеющейся здесь сердечной тупости.

Врач находится справа и несколько спереди от пациента. Палец-плессиметр располагают горизонтально и, начиная от уровня III ребра, перкутируют по указанным линиям сверху вниз до притупления перкуторного звука. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища.

Затем врач просит больного поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечным линиям, отмечая найденные границы.

Далее, больного просят вновь опустить руки вдоль туловища и проводят перкуссию по лопаточной и паравертебральной линиям.

Нижние границы лёгких в норме (таблица):

Топографическая линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
окологрудинная	верхний край VI ребра	-
срединно-ключичная	VI межреберье	-
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Методика определения подвижности нижнего легочного края

Заключительным этапом топографической перкуссии является определение экскурсии нижнего края легких.

При необходимости ее определяют по всем топографическим линиям, однако чаще это исследование ограничивается лишь задней подмышечной линией справа и слева, где экскурсия легких наибольшая.

Определение дыхательной экскурсии нижнего края легкого по задней подмышечной линии состоит из трех моментов:

1) перкуссия при спокойном дыхании (граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);

2) перкуссия при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);

3) перкуссия при задержке дыхания после максимального выдоха (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к тупому звуку).

В норме подвижность нижнего края легких по задней подмышечной линии составляет

6-8 см.

Причина ДВУХстороннего смещения нижних границ легких (вверх, вниз).

Смещение границ нижнего легочного края ВВЕРХ наблюдается при уменьшении объема функционирующей легочной ткани при следующих патологических состояниях:

- фиброзирующий альвеолит;

- двухсторонний гидроторакс;

- высокое стояние купола диафрагмы при поражениях органов брюшной полости (АСЦИТ).

Смещение границ нижнего легочного края ВНИЗ наблюдается при увеличении

объема легочной ткани при следующих основных состояниях:

- эмфизема легких;

- астенический тип телосложения.

Причины ОДНОстороннего смещения нижних границ легких (вверх, вниз).

Одностороннее смещение границы нижнего легочного края ВВЕРХ наблюдается при уменьшении объема функционирующей легочной ткани на стороне поражения при следующих патологических состояниях:

- пневмоцирроз;

- гипоплазия легкого;

- обтурационный ателектаз легкого (центральный рак легкого или инородное тело главного бронха);

- односторонний гидроторакс (экссудативный плеврит).

Одностороннее смещение границы нижнего легочного края ВНИЗ наблюдается при увеличении объема функционирующей легочной ткани на стороне поражения при следующих патологических состояниях:

- односторонняя буллезная эмфизема легкого (синдром Мак-Леода);

- викарная (компенсаторная) эмфизема при удалении одного легкого (пневмонэктомия).

Причины двухстороннего и одностороннего уменьшения ПОДВИЖНОСТИ НИЖНЕГО КРАЯ легких.

- воспаление легочной ткани (пневмония и др.);

- плеврит или другие причины гидроторакса;

- спайки плевры;

- поражение грудной клетки (перелом ребер, кифосколиоз и т.д.);

- эмфизема легких;

- пневмосклероз или пневмоцирроз.

Проекции долей легких на грудную клетку.

На переднюю стенку грудной клетки проектируются верхние доли легких. Справа проекция верхней доли занимает большую часть правой половины грудной клетки до уровня 4-го межреберья. Ниже располагается узкая полоска проекции средней доли.

Слева средняя доля отсутствует и представлена язычковыми сегментами верхней доли легкого. Проекция ее на переднюю стенку грудной клетки занимает практически всю поверхность. Нижняя доля проектируется кнаружи от передней подмышечной линии, ниже 7-го межреберья.

Задняя поверхность грудной клетки представлена преимущественно проекцией нижних долей легких справа и слева. Верхние доли проектируются только на ограниченный участок задней поверхности грудной клетки выше остистого отростка лопатки. Справа проекция средней доли попадает на лопатку и, поэтому, перкуторно не определяется. Она проектируется на боковую поверхность грудной клетки справа, занимая пространство между передней и задней подмышечными линиями между 4-м и 5-м межреберьями.