93. Печеночная колика: причины, симптоматология. Дополнительные методы исследования.

Ответ.

Желчная (печеночная) колика. 

Приступообразные, обычно сильные боли в правом подреберье являются проявлением различных заболеваний желчевыводящих путей в результате нарушения оттока желчи из желчного пузыря или по общему желчному протоку.

Стремясь преодолеть препятствие, мешающее движению желчи, интенсивно сокращается гладкая мускулатура желчного пузыря и протоков, что и является причиной возникновения болей.

Печеночную колику вызывают перемещение желчного "песка", заклинившийся в желчных путях камень или его перемещение, пробки из слизистых масс при холецистите, стеноз большого дуоденального сосочка при воспалении или росте опухоли, стойкое нарушение двигательной функции желчных путей – дискинезия.

Симптомы и течение. Если желчный камень отходит обратно в полость желчного пузыря или проталкивается в общий желчный проток, а затем и в кишку, препятствие на пути желчи исчезает, и боль стихает даже без медицинской помощи. Приступы провоцируют погрешности в еде: обильная, жирная и жареная пища, алкоголь, холодные газированные напитки, а также физическая перегрузка, тряская езда. Боль возникает в правом подреберье или под ложечкой, может отдавать в спину, правую половину грудной клетки, правую надключичную область, правую лопатку и правую руку. Нередки тошнота и рвота, не приносящие облегчения, метеоризм и задержка стула. У некоторых больных может повыситься температура, развиться кратковременная желтуха

Продолжительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких часов, у некоторых больных до 2 суток.

Обычно больной возбужден, стонет, бледен, покрыт потом, пытается найти удобное положение. Иногда приступ протекает менее остро.

Во время болевого приступа живот вздут, брюшная стенка напряжена, больной щадит живот при дыхании.

Пальпация правого подреберья резко болезненна, мышечная защита затрудняет ее.

По стихании боли удается прощупать увеличенную болезненную печень, а иногда растянутый желчный пузырь.

Из дополнительных симптомов отмечают гиперестезию кожи в правом подреберье, френикус-симптом, симптом Ортнера. Часто печеночная колика сопровождается быстрым и значительным подъемом температуры, лихорадка длится недолго. Лейкоцитоз при колике незначителен.

Диагноз при печеночной колике ставится на основании клинической картины, ультразвукового исследования печени и желчного пузыря и рентгенографии желчного пузыря.

Обследование пациентов и семиотика заболеваний печени

94. Жалобы больных с заболеванием печени, их патогенез.

Ответ.

Лица, страдающие заболеваниями печени и желчевыводяших путей, предъявляют большое количество разнообразных жалоб, которые условно (схематично) можно разделить на печёночные и внепечёночные.

К основным печёночным жалобам относятся:

• жалобы на боли в правом подреберье;

• жалобы на печеночную диспепсию: понижение аппе­тита; чувство распирания, полноты и тяжести в области правого подреберья; плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тош­нота, рвота, не приносящая облегчения, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы;

• жалобы на зуд кожи;

• жалобы на желтуху, выделение мочи цвета пива и обес­цвечивание кала;

• обильная кровавая рвота;

• жалобы на вздутие живота (асцит).

Внепечёночными жалобами являются:

• жалобы на повышенную кровоточивость;

• жалобы на гормональные расстройства (импотенцию, нарушение менструального цикла и др.);

• жалобы на истощение (похудание).

БОЛЬ при заболеваниях печени вызывается раздражением (воспаление, растяжение, некроз). Следует каждый раз детально выяснить характер боли, обращая внимание на ее иррадиацию, причину или факторы ее возникновения.

Боль сопровождает многие заболевания печени и желчевыводящих путей, локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии, поджелудочной области и в зависимости от вызывающих их причин может быть различного характера.

1) Острая приступообразная, нестерпимая, внезапно возникающая боль в правом подреберье иррадиирует вправо, вверх, кзади, носит название желчной (печёночной) колики.

Провоцируется тряской ездой, приёмом жирной, жареной пищи.

В её основе лежат:

• нарушение моторики желчевыводящих путей,

• раздражение камнем стенок желчного пузыря,

• растяжение стенок желчного пузыря при закупорке камнем общего желчного протока, что сопровождается болевым синдромом.

Больные мечутся от боли, не находят себе места.

Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, повышением температуры при присоединении воспалительного процесса, желтухой. Желтуха и лихорадка «рождаются и умирают» с приступом. Такие же сильные боли могут быть при остром холецистите, дискинезии желчного пузыря и желчных путей (гипертонический и гипотонический типы).

Боли проходят после введения спазмолитиков и анальгетиков, в некоторых случаях применяется тепловое воздействие на правое подреберье.

2) Тупая, ноющая, длительная боль, распирание и тяжесть в правом подреберье характерна для хронического холецистита, гепатита, рака печени, перигепатита, застойной сердечной недостаточности. Боли постоянные, усиливаются после еды, как правило, средней или небольшой интенсивности, может беспокоить чувство тяжести в правом подреберье.

Боли могут усиливаться при глубоком дыхании, перемене положения тела.

В её основе лежит растяжение капсулы печени при увеличении органа (гепатомегалия), листков брюшины, покрывающей печень и желчный пузырь, связок.

Боль, возникающая при заболевании печени и желчных путей, может иррадиировать в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство. Это обусловлено тем, что правый диафрагмальный нерв, иннервирующий капсулу печени и желчные пути, берёт начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие плечо, шею. Гораздо реже встречается иррадиация боли в левую половину грудной клетки, за грудину, что создаёт впечатление стенокардии.

ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ при заболеваниях печени и желчевыводящих путей обычно обусловлен дуоденогастральным, гастроэзофагеальным рефлюксом и ощелачиванием желудочного содержимого.

При этом больных беспокоят чувство горечи во рту, отрыжка горьким, тошнота и рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения, эти симптомы провоцируются приемом жирной, жареной пищи и алкоголя.

Кишечная диспепсия проявляется неустойчивым стулом (запоры сменяются поносами) и вздутием живота. Эти симптомы связаны с нарушением выделения желчи в кишечник, вследствие чего нарушается эмульгирование жиров и пищеварение, а также могут быть проявлениями синдрома портальной гипертензии или нарушения детоксикационной функции печени.

ЛИХОРАДКА (повышение температуры тела) обуславливается воспалительными процессами в печени или желчных путях – гепатит, цирроз, рак печени абцесс печени. Продукты распада воздействуют на терморегуляционный центр головного мозга. Значение имеет пирогенное влияние стероидных гормонов.

КОЖНЫЙ ЗУД чаще сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе, но иногда может встречаться и без нее, в отдельных случаях являясь ранним предвестником заболевания печени. Зуд обычно носит упорный характер и сильно беспокоит больных ночью, лишая их сна, усиливается в тепле. Сильный зуд может приводить к расчесам кожи с последующим их инфицированием.

ЖЕЛТУХА (icterus)– окрашивание слизистых оболочек, кожи и склер в желтый цвет, связанные с повышением содержания билирубина при нарушениях его обмена. Различают механическую (обтурационная, подпечёночная, застойная), паренхиматозную (печёночная) и гемолитическую (надпечёночная) желтухи. Желтуха, наряду с гепатомегалией, относиться к большим печеночным признакам.

Желтуха может быть постоянной на протяжении многих месяцев или даже лет, лишь несколько меняясь в своей интенсивности (хронические гепатиты, циррозы печени, доброкачественные гипербилирубинемии).

ОБИЛЬНАЯ КРОВАВАЯ РВОТА вызывается разрывом варикозно-расширенных вен в нижней трети пищевода, где обычно при циррозе печени развиваются анастомозы между сосудами воротной и нижней полой вены.

УВЕЛИЧЕНИЕ ЖИВОТА у больных с заболеванием печени связано с метеоризмом или накоплением свободной жидкости в брюшной полости – асцитом.

Токсические проявления обусловлены действием на ЦНС чужеродных белков, токсинов, не обезвреженных печенью.

К ним относятся: головная боль, раздражительность, слабость, бессонница или сонливость, судороги, бред.

Потеря веса обусловлена нарушением белкового, жирового и углеводного обменов, а также анорексией и неправильным режимом питания.