4. Ход развития недоношенного ребенка
Для графического изображения раннего развития мы можем построить карту времени, где последовательные меридианы будут отмечать определенные моменты онтогенеза. На зачатие придется нулевой меридиан. Другие более или менее произвольно выбранные меридианы, приходящиеся на 1, 7, 30, 40, 45 и 80 неделю, отметят собой некоторые важные этапы на пути развития. Таким образом возникает во времени ряд последовательных зон: 1. Зародышевая зона. 2. Эмбриональная зона. 3. Фетальная зона. 4. Зона недоношенности. 5. Зона новорожденности. 6. Зона грудного возраста. 7. Зона более позднего детства. Зона недоношенности (или ее противоположность-—зона затянувшейся беременности) варьирует в своей ширине и совсем не появляется на хронологической карте ребенка, родившегося точно в срок. Нормальный период новорожденности условно рассматривается как продолжающийся около месяца. На протяжении этого периода младенец продолжает обнаруживать многие особенности плода. В последнюю четверть первого года жизни отчетливо проявляются отличительные человеческие черты, как членораздельная речь, вертикальное положение тела и пользование руками.
Поэтому меридиан, проведенный в возрасте девяти месяцев, или, считая со дня зачатия, в возрасте 80 недель, обозначит собой наступление второй фазы детства, когда ребенок начинает свое вхождение в человеческую культуру. Нормальный меридиан рождения лежит по временам как раз посредине между зачатием и началом этой второй фазы.
Как совершает свое прохождение по хронологической карте недоношенный ребенок? Нарушается ли в какой-либо степени ход его развития в результате преждевременного рождения? Наша хронологическая карта легко может быть превращена в график умственного развития, так как восходящие параллели обозначают собой ступени психического созревания. Нулевые линии возраста и умственного развития совпадают. Цифры на вертикальной шкале указывают на ступени развития (в календарных месяцах). Арабские цифры нижней частя шкалы служат для обозначения возраста, считая с момента зачатия.
Ход умственного развития идеального среднего ребенка был бы очевидно представлен прямой диагональной линией; такой ребенок имел бы на протяжении всего хода развития коэффициент, равный 100. Эта идеальная диагональ представлена на диаграмме линией O—O'—O''—N. Для того чтобы графически изобразить ход развития в случае равномерного отставания (когда ребенок имеет коэффициент интеллекта равный 80), мы должны на диаграмме дать кривую, непосредственно от нулевого пункта рождения (0" на диаграмме), расходящуюся с диагональной линией. Такого рода дополнительная кривая помещена на диаграмме с целью более глубокого освещения вопроса о влиянии преждевременного рождения на ход умственного развития.
Кривая развития пересекает последовательно три участка нашей хронологической карты, обрамленных соответствующими пересечениями вертикальных и горизонтальных линий. Эти участки или поля карты необходимо рассматривать как независимо, так и сопоставляя их друг с другом, если только мы хотим отчетливо представить себе то искажение, которое вносит рождение до срока в проблему педологической (developmental) диагностики и прогноза.
Пользуясь описанной картой для графического изображения, мы попытаемся показать, как шло фактическое развитие J. L., ребенка, который родился за два месяца до срока и был на протяжении первых лет жизни многократно подвергнут исследованию.
Результаты этих исследований даны на диаграмме 32. Будет небесполезно проследить вкратце историю тех методологических трудностей оценки, которые возникали перед нами па мере прослеживания умственного роста этого мальчика. Сейчас ему почти два года и общие перспективы его развития нам уже более или менее ясны. Перейдем к рассмотрению и обсуждению результатов последовательных исследований.
Исследование 1-е (в трехнедельном возрасте). Ребенок как раз в этот момент перешёл из родильной палаты под наблюдение педиатров. Хотя он родился на целых два месяца до срока, но его худое сморщенное личико, покрытое lanugo, имеет стариковское выражение. Кожа его мягка, розоватого оттенка. Роднички мягкие, не запали, но и не выпячиваются. Легочный звук чист, сердечные тоны хороши по качеству и отличаются правильным ритмом, число сокращений в минуту 160. Клонуса стопы нет. Рефлекс Бабинского имеется. Вес ребенка 1300 граммов, на три грамма меньше его веса при рождении.
Исследование 2-е (в возрасте 5 месяцев). Первое определение уровня развития было произведено в тот момент, когда ребенок достиг веса в 3440 граммов и был накануне выписки из больницы. Ему было тогда 5 месяцев. Иными словами его паспортный официальный возраст равнялся пяти месяцам. По уровню развития он стоял гораздо ниже.
Для того чтобы вкратце охарактеризовать уровень его развития, мы опишем наиболее показательные моменты поведения.
J. L. внимательно глядит на экспериментатора. Фиксирует свое внимание на покачивающемся кольце; во время наблюдения за кольцом производит усиленные движения, но зажать кольцо между ручками ему не удается. Задерживается взглядом на своей руке, хотя и не дает типичной для 4 месяцев игры с собственной рукой. Плохо фиксирует головку, когда его берут на руки. Не схватывает и не комкает бумагу даже если она вкладывается ему в руку. Поворачивает головку на звон колокольчика как вправо, так и влево.
Общее клиническое впечатление от картины поведения вполне оправдывает сделанную оценку: уровень развития ниже 3 месяцев, равняясь приблизительно 2,5 месяца. Один лишь момент несколько противоречит этому, именно—реакция на звон колокольчика. В дальнейшем мы еще вернемся к этому несоответствию.
Если бы все полученные данные мы использовали в их первоначальном виде, то нам пришлось бы определить здесь коэффициент развития в 50 и поставить диагноз тяжелой умственной отсталости. Ничего подобного мы однако не сделали, причем поступили, как будет видно дальше, вполне правильно.
Исследование 3-е (в возрасте 7 месяцев). J. L. сделал заметные успехи со времени последнего исследования. Теперь он зажимает кольцо между ручками вполне безошибочно. Будучи обеспечен поддержкой, он сидит, хотя время от времени и «ныряет» вперед головой. Он делает рукой круговые движения по столу, пока его держат на коленях. Он «испытующе» оглядывает комнату. Он смотрит на кубик, лежащий на столе. При десяти последовательных испытаниях продолжительность зрительной фиксации кубика составляет каждый раз около трех секунд. Он улыбается с большой готовностью в ответ на социальные стимулы и тихонько гулит.
Ряд качественных особенностей во всей картине поведения мешает поставить диагноз умственной недостаточности, хотя в количественном отношении уровень развития стоит на высоте всего 4 месяцев, и коэффициент развития не доходит до 60.
Исследование 4-е (в возрасте 8 месяцев). Хотя со времени предыдущего исследования прошел всего один месяц, но он успел подняться за этот срок до уровня 5 месяцев. Он сжимает теперь кольцо ручкой. Он схватывает кусок бумаги и манипулирует с ним. Он смотрит на шарик, положенный на стол. Головка его фиксируется лучше, хотя все еще имеет тенденцию падать на грудь. Реакция поворачивания головы на звук колокольчика приобрела исключительно отчетливый характер.
Исследование 5-е (в возрасте 9 месяцев). Снова J. L. обнаруживает заметные достижения, несмотря на то, что после предшествующего исследования успел пройти всего один месяц. Лицо его стало живым и выразительным (ничего похожего на то, что было при рождении); он сидит выпрямившись на коленях у матери и встречает экспериментатора дружеской улыбкой. По некоторым моментам поведения его достижения могут быть конкретно сформулированы. Целеустремленное схватывание одной рукой, и притом преимущественно правой, пришло на смену грубо оформленному зажиманию, которое наблюдалось при предыдущем исследовании. Реакция устремления еще не поднялась до высоты шестимесячного уровня, но здесь уже имеется явный контроль со стороны зрения, и схватывание происходит без большого труда, особенно если предметы близко подносятся к ребенку, лежащему на спине.
У него было вероятно мало случаев развивать свои способности возней с игрушками. Он больше не роняет головку на грудь, как это было месяц назад. Его возможности продвигаться вперед, когда он положен ничком, обнаруживают, некоторый прогресс. Он не тянет ручку в рот с таким упорством, как это было раньше. У него появились интонации, указывающие на настойчивое желание чего-либо; он забавно играет и сопровождает игру интонациями удовольствия (во время предыдущего исследования ребенок почти все время молчал). Взор его вполне определенно притягивается шариком. Он проявляет большой интерес к исчезающим из поля зрения предметам, вроде куска бумаги.
Здесь уместно процитировать те клинические выводы, которые были сделаны нами после пятого исследования.
Календарный возраст данного ребенка был при 2—5-м исследовании соответственно 5, 7, 8 и 9 месяцев. Возраст этот отсчитывался со дня его рождения, которое произошло преждевременно. Если он, как мы предполагаем, родился на два месяца раньше срока, то в качестве исправленного хронологического возраста надо принять 3, 5, 6 и 7 месяцев. Уровень его
развития при четырех последовательных испытаниях оказался равен 2½, 4, 5 и 5½ месяцам. Коэффициенты развития, вычисленные по исправленному возрасту, равняются во всех случаях приблизительно 80.
Исследования 6-е, 7-е, 8-е, 9-е, 10-е (в возрасте 11, 14, 15, 18, 21, 24 месяцев). Результаты этих исследований могут быть изложены вкратце, так как они не внесли ничего нового в общее направление умственного развития. Они показали, наоборот, устойчивую тенденцию коэффициента развития держаться либо на уровне 80, либо очень близко к этой цифре. Имея паспортный возраст в 11 месяцев, он захватывает шарик, складывая руку ковшиком (черта, характерная для ступени 7 месяцев). В возрасте 14 месяцев он схватывает его точным пинцетообразным движением, с противоположением большого пальца. В возрасте 15 месяцев он делает первые слабые попытки оставить карандашом след на бумаге. В 18 месяцев он начинает ходить с посторонней помощью и произносит несколько слов. В 21 месяц он ходит самостоятельно и прибегает к «словам» для выражения своих чувств. Общая картина поведения указывает на уровень, слегка возвышающийся над 15 месяцами.
На прилагаемой таблице даны в суммарном виде результаты всей серии исследований. На таблице этой мы находим ряд любопытных цифр, показывающих роль умственного возраста и коэффициентов развития на ранних стадиях развития недоношенного ребенка. Эти коэффициенты развития резко меняются в зависимости от того, каким способом они вычислены. Они не позволяют однако ни на минуту усомниться в ценности самого понятия умственного возраста (даже и в случаях рождения до срока). Если уж говорить об этом, то особенности развития недоношенного ребенка подчеркивают скорее первостепенную важность возрастного фактора во всем процессе развития. Они доказывают также, какое огромное значение имеют в начальном периоде развития короткие отрезки времени. Скрупулезное определение у недоношенного ребенка ступени развития должно было бы принимать во внимание не только каждый месяц, но и каждую неделю. Клинические оценки уровня развития так же, как и прогностические высказывания, должны в таких случаях тщательно учитывать степень недоношенности.