Глава XV умственное развитие недоношенного ребенка

В подлинном возрасте человеческого детеныша при рождении существует любопытная вариативность. Возникает несколько интересных вопросов относительно того, как действуют время и окружающая среда на развитие. Преждевременное окончание внутриутробной жизни,—в каком направлении изменяет оно жизнь на последующих этапах?

1. Проблема преждевременного рождения

Жизнь такого ребенка в течение некоторого времени может быть менее надежной, чем если бы он родился в срок. Не обеспечивается ли он в борьбе за существование некоторыми компенсирующими моментами в связи со своим ранним появлением на свет? В: течение лишних одного-двух месяцев до установленного срока он живет в мире звуков и красок, окруженный социальными стимулами. Не ведет ли это к ускоренному темпу его развития? Или преждевременный приход в мир есть в истории развития лишь незначительный эпизод, и созревание нервной системы совершается по обычному предопределенному плану? Можно задать бесчисленное множество более мелких вопросов, относящихся к чувственным восприятиям, условным рефлексам, образованию навыков, эмоциональной жизни—и все это в порядке изучения того, в каких пределах наследственность и имманентные законы созревания определяют собой ход внеутробного развития недоноска.

В какой степени является преждевременное рождение патологией? Обычный врачебный ответ сводится к подчеркиванию исключительной важности нормального внутриутробного существования. Всякий лишний день, проведенный в утробе матери, рассматривается как выигрыш для ребенка. Не является ли однако самое укорочение периода беременности у человека преимуществом расы, достигнутым в процессе эволюции? И родившийся до срока ребенок оказывается жизнеспособным даже и в том случае, когда он провел в материнской утробе всего три четверти положенного ему природой времени. Механизмы поведения к семи месяцам уже почти готовы к действию, и за последние два месяца жизни плода темп их развития скорее несколько замедляется. Таким путем обеспечивается выживание и в случае недоношенности. Преждевременно родившийся ребенок напоминает поэтому нормального новорожденного в гораздо большей степени, чем этого можно было бы ожидать.

Недоношенный ребенок поражает нас относительным совершенством своего поведения. Я живо вспоминаю, с какой ловкостью один такой младенец тер свои глазки (у него было легкое воспаление конъюнктивы). Каким образом ухитрялся он с такой точностью поднести свой крошечный кулачок как раз к месту раздражения и растирать зудящее место с такой забавной ловкостью? Почесывание глаз—это такая частица поведения, которая не должна как будто иметь большого применения в обстановке внутриутробной жизни, однако сложный механизм этой приспособительной реакции, быть может в целях благоразумной предосторожности *, готов к действию уже за месяц или более до нормального окончания беременности. Таким образом преждевременное созревание не является результатом преждевременного появления на свет; преждевременное созревание, если позволено будет прибегнуть к парадоксу, есть скорее норма для человеческого вида и предшествует в качестве защитного приспособления моменту преждевременного появления на свет.

* Автор подменяет тут подлинное объяснение неясной телеологической формулировкой. Прим. ред.

Мы не хотим сказать этим, что досрочные роды есть «норма», мы пытаемся лишь осмыслить эту замечательную жизнеспособность, которую обнаруживает недоношенный ребенок в процессе борьбы за существование. Важно то, что в этой борьбе за жизнь многое будет зависеть от характера поведения самого недоноска. Физические факторы, как температура, питание и т. д., играют большую роль, но выживание зависит еще от поведенческих возможностей юного существа. Дальнейшие успехи в области ухода за недоношенным ребенком придут в результате лучшего понимания его поведения. Изучение поведения недоноска должно иметь как теоретическое, так и практическое значение.

Настоящая глава посвящена вопросу о том, поражается ли и в какой степени умственное развитие вследствие смещения даты рождения. Эта проблема относится к области психологии развития. Во избежание неправильных обобщений необходимо привлечь внимание читателя к различным видам и степеням недоношенности. За подробностями приходится отсылать к специальным работам.

Недоносок может родиться без каких бы то ни было патологических изменений в его органах и тканях. Это происходит например в случаях кесарева сечения, в тех случаях, когда происходит преждевременный разрыв околоплодного мешка, или когда роды наступают в результате какого-нибудь физического потрясения, вроде падения. При такого рода преждевременном рождении, обусловленном травмой, физическое состояние младенца в основном бывает не нарушено.

На перспективах дальнейшего развития сильнейшим образом отражаются такие моменты, как вес при рождении, истинная причина досрочного появления на свет, степень травмы, полученной при родах, а также разумеется и уход, доставленный в первые месяцы жизни. Среди причин ранней детской смертности недоношенность играет важную роль.

Ballantyne, приводя в круглых цифрах статистические данные, приходит к следующим выводам: «Из 1200 зачатий около 200 плодов погибает до окончания беременности и до наступления родов; из 1000 младенцев, появляющихся живыми на свет, 40 или 45 умирают в первый месяц жизни». Значительная роль в этой смертности новорожденных принадлежит родившимся до срока.

Вес жизнеспособных недоношенных детей колеблется от 1000 граммов до приблизительно 2500 граммов; средний вес родившегося в срок ребенка равен 3000—3500 граммам. Смертность варьирует в зависимости от степени недоношенности. Из 50 недоносков, родившихся 6¼ мес., умерло 80%; из 110, родившихся на восьмом месяце, умерло 35%. Цифры эти не должны однако умалять того факта, что многие дети, родившиеся преждевременно, не только выжили, но и выросли совершенно полноценными.

Hess, подводя итоги клиническим наблюдениям, говорит: «Большинство недоносков, родившихся после тридцать второй недели, при отсутствии родовых травм и при наличии надлежащего ухода проходит нормальный путь умственного развития, в первые, годы продвигаясь несколько медленнее, чем рожденный в срок ребенок. Они в среднем начинают ходить и говорить месяцев на шесть позже и несколько медленнее научаются координировать свои движения; в силу этого они бывают неуклюжи, легко падают, отличаются не совсем внятным произношением и т. д. Все это однако обычно изживается со временем и уступает место нормальному ходу развития». Нашей задачей будет изучение качественных особенностей умственного развития недоноска, в частности на первых этапах развития. Если рожденный до срока здоровый ребенок и отделывается с возрастом от своей «недоношенности», то нам нужно посмотреть, каким образом это происходит.