5. Нарушение белкового обмена и энергетического обеспечения

Следует учитывать, что содержание белка в плазме в норме составляет 65—80 г/л; альбумин-глобулиновый коэффициент 1,2—1,4. Снижение содержания белка ниже 55 г/л и альбумин-глобулинового коэффициента ниже 0,9 расценивается как критическое. В ургентной ситуации суточная потребность больно в азоте составляет 15—18 г. Однако следует помнить, что концентрационные показатели не всегда отражают истинное содержание белка в организме. Обезвоживание, характерное для многих больных, иногда обусловливает ложноблагополучные показатели при фактическом дефиците белка. Энергетические потребности близки к 2500 ккал/сут. Для ассимиляции 1 г экзогенного азота требуется 200 ккал. Ориентируясь на эти цифры и зная энергетическую и белковую ценность препаратов, применяемых при интенсивной терапии, можно легко рассчитать программу коррекции нарушений белкового и энергетического обмена.

Потребность в энергии можно рассчитать с помощью различных методов. Наиболее распространенные из них:

1. Расчет потребности в энергии по уравнению Харриса-Бенедикта позволит быстро определить энергозатраты человека в состоянии покоя (ЭЗП) в сутки (т.е. в условиях выполнения постельного режима) в зависимости от пола:

для мужчин — ЭЗП в ккал/24 час = 66,5 +13,7 х масса тела (в кг)+0,5 х рост (в см) — 6,8 х возраст (в годах);

для женщин — ЭЗП в ккал/24 час = 65,5 — 9,6 х масса (в кг) + 1,8 х рост (в см) — 4,7 х возраст (в годах).

Полученный результат корригируют с учетом метаболической активности, зависящей от этиологии, обусловливающей тяжесть клинического статуса пострадавшего, и умножают на коэффициент:

1,1 — в избирательной хирургии;

1,2—1,3 — при множественных;

1,4—1,6 — при тяжелой инфекции;

1,7—2,1 — при ожоговой травме.

Наиболее физиологичный и доступный энергетический субстрат — глюкоза, 1 г которой обеспечивает около 4,1 ккал. Для оптимальной ассимиляции на каждые 4—5 г парентерально введенной глюкозы при отсутствии у больного сахарного диабета требуется 1 ЕД инсулина. Для обеспечения энергетических потребностей принято пользоваться 20% раствором глюкозы, 1 л которого обеспечивает поступление 820 ккал. Близкий к физиологической концентрации 5% раствор глюкозы дает всего лишь 205 ккал/л, поэтому при использовании его для обеспечения энергетических потребностей пришлось бы вводить до 12 л/сут этого раствора. Более концентрированные (30—40%) растворы глюкозы повреждают внутреннюю оболочку кровеносных сосудов, что приводит к тромбозам.

Высокий энергетической ценностью обладают жиры, 1 г которых обеспечивает 9,3 ккал. Применяют мелкодисперсные эмульсии жиров. При введении 1 л 20% раствора интралипида организм получает 2000 ккал, однако массивная инфузия интралипида чревата накоплением кетоновых тел и гиперлипемией, в связи с чем не рекомендуется вводить более 500 мл его в сутки. В каждый флакон интралипида следует добавить 2500 ЕД гепарина для профилактики тромбоэмболических осложнений и 15 ЕД инсулина для улучшения его ассимиляции.

Высокой энергетической ценностью обладает этиловый спирт, 1 г абсолютного этилового спирта обеспечивает около 7,1 ккал. В связи с токсическим влиянием спирта на паренхиму печени суточная доза его не должна превышать 1 г/кг массы тела. Угнетающее влияние этилового спирта на иммунную систему резко ограничивает показания к его применению. Появление высококалорийных нетоксичных препаратов эмульгированного жира позволяет отказаться от применения этилового спирта как источника энергии.

Восстановление белковых показателей плазмы крови обеспечивают препараты, содержащие белок:

1) плазма (нативная или сухая) — в 1 л содержится около 60 г белка; 2) 10% раствор альбумина — в 1 л — 100 г белка;

3) протеин — в 1 л — 43—48 г белка. Являясь мощным средством интенсивной терапии, эти препараты быстро восстанавливают содержание белка и онкотическое давление плазмы, что имеет существенное значение для нормализации гемодинамики и соотношения между внутрисосудистым и интерстициальным объемами жидкости. Вопреки укоренившемуся ошибочному мнению, эти препараты почти не принимают участия в пластических процессах и не должны учитываться при расчете программы парентерального питания (период полураспада парентерально введенных экзогенных белков в организме составляет от 14 до 60 сут).

Для парентерального питания применяют гидролизаты белков и аминокислотные смеси. Эти препараты идут на построение белков организма. Белковые гидролизаты — гидролизин, аминокровин, гидролизат казеина — содержат в 1 л от 6 до 12 г азота. Аминокислотные смеси — полиамин, альвезин, фреамин — содержат в 1л от 8 до12г азота.

При проведении интенсивной терапии нарушений белкового обмена следует соблюдать следующие требования:

1. Белковые гидролизаты или аминокислотные смеси вливать медленно, капельно, со скоростью не более 30 капель/мин и обязательно (!) одновременно с источником энергии (глюкозой, жировой эмульсией);

2. Для утилизации 1 г экзогенного азота больной должен получить 840 кДж (200 ккал) энергии; 3. Ориентировочные дозы инсулина (в среднем 1 ЕД на 4—5 г глюкозы) должны контролироваться систематическим исследованием уровня глюкозы в крови.