Тромбоэмболия легочной артерии

Развивается у больных тромбофлебитами, клапанными пороками сердца, осложняет течение острого инфаркта миокарда.

Причины

Сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, опухоли, послеоперационный период (чаще операции на желчных путях и органах малого таза), длительная иммобилизация, венозная гипертензия при длительном сидении или стоянии, дегидратация, беременность, использование контрацептивов.

Клинические признаки

"Тихая" пароксизмальная одышка, с увеличением частоты дыхательных движений от 24 до 72 в мин., боль за грудиной, напоминающая ангинозную боль плеврального происхождения, связанная с дыханием, внезапный цианоз, "пепельная бледность" верхней половины туловища, кашель, кровохаркание, тахикардия 90—160 в мин., артериальная гипотензия вплоть до коллапса, повышение ЦВД (набухание шейных вен, острое увеличение печени), повышение температуры, сохраняющееся даже при коллапсе.

ЭКГ: глубокий S в I и глубокий Q в III отведении, отрицательный Т в правых грудных отведениях, подъем сегмента SТ во II, АVF, АVR, в правых грудных отведениях, блокада правой ножки пучка Гисса, появление высоких легочных Р.

Лечение

Д о г о с п и т а л ь н ы й э т а п

Оксигенотерапия 6—8 л/мин под повышенным давлением;

Эуфиллин 2,4% — 10 мл в/в медленно капельно;

Гепарин 10 000 ЕД в/в;

Реополиглюкин 400 мл в/в капельно со скоростью 16—26 капель в минуту.

При снижении АД менее 80 мм.рт.ст.

Норадреналин 0,2%—2 мл (4 мг) в 500 мл физиологического раствора или реополиглюкин в/в капельно со скоростью 5—40 кап/мин

Г о с п и т а л ь н ы й э т а п

Стрептокиназа 250 000 ФЕ в/в капельно за 30 минут, затем 750 000 ФЕ в/в капельно со скоростью 100 000 ФЕ/час или

Гепарин 800—1000 ФЕ/час в/в капельно в течение 24—72 часов

Преднизолон 90 мг в/в.

При отсутствии эффекта (АД менее 90 мм. рт. ст. более 2 часов, нарастание дыхательной недостаточности) — оперативное лечение — тромбэктомия.

ШОК

Шок — это общая реакция организма на чрезмерное повреждающее воздействие. С этих позиций шок может быть определен как тяжелое, остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате какого-либо чрезмерного воздействия, характеризуется прогрессирующими нарушениями деятельности всех систем жизнеобеспечения организма и требует экстренной помощи.

Сегодня существует оправданная тенденция классифицировать шок по этиологическим и патофизиологическим признакам. С этой точки зрения выделяют гиповолемический, кардиогенный, септический, анафилактический, обструкционный виды шока. Принято также выделять травматический, ожоговый, холодовой, геморрагический и некоторые другие разновидности шока. Для практического применения на догоспитальном этапе применяется чаще классификация шока по этиологическому признаку. Каждый вид имеет специфический "пусковой механизм" и вполне определенный патогенез: геморрагический —острую кровопотерю, кардиогенный — нарушение насосной функции сердца, анафилактический — гиперергическую реакцию сенсибилизированного организма.

Шок можно определить как собирательное наименование тяжелых состояний организма, различных по этиологии и патогенезу и сходных лишь по внешней картине критического упадка жизнедеятельности. Шок не осложнение травмы, ожога или другого экстремального воздействия на организм, а декомпенсация основных систем жизнеобеспечения. Несмотря на различную этиологию и патогенез, клиническая картина при большинстве различных видов шока однообразна: резкая бледность кожных покровов, перемежающийся, очень частый пульс, низкое артериальное давление, расстройство сознания, вплоть до его полной утраты. При этом, хотя клиническая картина однообразна, лечение при различных видах шока может отличаться кардинально. Так, при травматическом и геморрагическом шоке противопоказано введение сосудосуживающих средств до проведения инфузионной терапии, а при анафилактическом шоке необходимо лечение начинать именно с сосудосуживающих препаратов. Подробные сведения о принципах лечения приведены в разделах, освещающих частные формы шока.

ШОК АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ

Анафилактический шок — это нарушение жизнедеятельности организма, связанное с проникновением аллергена, к которому организм был сенсибилизирован ранее, и быстрым выделением биологически высокоактивных веществ. При анафилаксии освобождаются гистамин, серотонин, брадикинин, медленно реагирующая субстанция аллергии и др. Суммарное действие этих биологически активных веществ проявляется расширением артериол (гистамин), сужением венул (серотонин), увеличением проницаемости капилляров (брадикинин), спазмом бронхиол (медленно реагирующая субстанция аллергии). В результате расширения мелких сосудов объем кровеносного русла превышает объем циркулирующей крови, и, кроме того, в условиях повышенной проницаемости кровеносных стенок большое количество плазмы покидает кровеносное русло.

Причины

Все вещества, которые попадают сегодня в тело человека при еде, питье, лечении могут вызвать анафилактический шок. Наиболее часто шок вызывается антибиотиками, в частности пенициллином, но может развиваться и при введении новокаина, йодосодержащих контрастных веществ, витаминов, при анестезии, особенно сомбревином и т. д. При этом шок развивается чаще при парентеральном введении, не зависит от дозы и может развиться от 0,2—0,5 мл р-ра, введенного даже внутрикожно.

Клинические признаки

Анафилактический шок протекает в виде трех форм:

1. Молниеносная —симптоматика скудная, сразу же после введения лекарственного препарата — мгновенная потеря сознания, резкая бледность или цианоз кожных покровов, отсутствие пульса на периферических сосудах, агональное дыхание и через несколько минут клиническая смерть.

2. Тяжелая форма протекает с предвестниками катастрофы в виде жалоб больного, но через 10—15 минут прогрессирует та же клиническая симтоматика, что и при молниеносной форме.

3. Для анафилактического шока средней тяжести более характерны разнообразные жалобы на неблагополучие дыхания и кровообращения. Затем появляются кожные высыпания, одышка, боли, которые облегчают клиническую диагностику.

Характерно разнообразие клинических вариантов шока. Встречаются типичный, гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный варианты течения шока.

1. Типичный вариант анафилактического шока характеризуется кожными проявлениями в виде высыпания, удушьем с затрудненным выдохом, нарушением сознания до сопора или комы, болями в животе, тошнотой и рвотой, болями в груди, тахикардией и снижением АД.

2. Гемодинамический вариант характеризуется болями в груди, быстрой потерей сознания, тахикардией или брадикардией, аритмиями сердца, резким снижением АД.

3. Астматический вариант протекает в виде удушья с затрудненным выдохом, при этом выслушиваются сухие хрипы в легких, тахикардия. При использовании эуфиллина удушье уменьшается. Гемодинамика меняется, но не регистрируется.

4. Церебральный вариант характеризуется чувством страха, психомоторным возбуждением, быстрым и глубоким нарушением сознания, дыхательной аритмией и практически всегда развивается судорожный синдром. Расстройство гемодинамики умеренное.

5. Абдоминальный вариант протекает в виде резких болей в животе с тошнотой и рвотой при ясном сознании. Расстройства дыхания бывают умеренные или полностью отсутствуют. Гемодинамика при этом страдает мало.

Очень важно то, что при атипичных вариантах анафилактического шока медицинские работники не связывают развитие этих явлений с введением лекарственных препаратов. Это приводит к запоздалому применению противоанафилактических средств и специфическому лечению больных с кажущейся картиной инфаркта миокарда, бронхиальной астмы, прободной язвы желудка, что быстро приводит к гибели пациентов.

Лечение

1. Лечение проводят там, где развился анафилактический шок, транспортировка только после стабилизации АД;

2. Первейшая задача — обеспечить проходимость дыхательных путей. При отеке гортани закапать в нос и рот р-р адреналина 0,1% — 1 мл, преднизолона 60 мг (2 мл) на 5 мл физиологического р-ра. При резком нарушении самостоятельного дыхания проводят искусственную вентиляцию любым способом (предпочтительнее эндотрахеальная интубация с подачей 100% кислорода);

3. Лекарственную терапию начинают с введения р-ра адреналина 0,1% — 1 мл в/м или 1 мл 0,1% р-ра адреналина в место инъекции, вызвавшей шок, одновременно производят венепункцию и вводят адреналин 0,1% — 1мл на 10 мл физиологического р-ра в/в.

При отсутствии эффекта повторное в/в введение адреналина через 5 минут или применяют инфузию адреналина в/в (2 мл — 0,1% адреналина разводят в 250 мл 5% р-ра глюкозы). Регулируют скорость введения в зависимости от АД.

4. Преднизолон 2—5 мг на кг веса в среднем 120 мг в/в.

5. Реополиглюкин или р-р Рингера или 5% р-р глюкозы или физиологический р-р или ацессоль 500—1000 мл в/в (объем жидкости определяют, исходя из АД и диуреза).

6. Антигистаминные вещества — димедрол 1% — 5 мл или пипольфен 2% — 2—4 или супрастин 2% — 2—4 мл в/в.

7. При бронхоспазме показаны орципреналин 0,5—1 мл (0,25—0,5 мг) на 5 мл физиологического р-ра в/в. Эуфиллин относится к средствам второго ряда.

8. При судорогах в/в введение седуксена — 2 мл.

9. При сердечной недостаточности и стабильном АД вводят корглюкон 0,06% — 1 мл на 20 мл физ.р-ра и лазикс 1% — 2 мл в/в.

При отсутствии эффекта

повторное введение этих препаратов через 5—10 минут, но дозу преднизолона увеличивают в 2—3 раза.

ШОК ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ

Преобладание острой кровопотери, сопровождающей многие виды травм, среди этиологических факторов шока способствует отождествлению травматического и геморрагического шока. Такой подход в принципе неверен. При травматическом шоке происходит сочетание влияния:

1) кровопотери,

2) интоксикации при всасывании разрушенных тканей,

3) боли.

При геморрагическом шоке отмечается только кровопотеря. Практически полностью отсутствует токсемия, т. к. травматическое повреждение или аррозия кровеносного сосуда не сопровождается значительным разрушением тканей и интоксикацией. Очень часто боль отсутствует полностью или очень незначительна и в патогенезе геморрагического шока не играет большого значения.

Причины

Кровотечение возникает в результате повреждения сосуда во время травмы или при патологическом изменении его стенки (повышенная проницаемость при капилляротоксикозах, разрушение злокачественной опухолью, гнойным или туберкулезным процессом и т. д.).

Клинические признаки

Различаются при наружном кровотечении, когда диагностика совершенно не сложна. При внутреннем явном, когда кровотечение происходит в полостные органы и проявляется в виде рвоты с кровью, "кофейной гущей", или же стулом с кровью, меленой (черным стулом), а также кровохарканием и выделением крови из мочеполовых путей. Внутреннее скрытое кровотечение, когда вследствие травм или же заболеваний происходит кровотечение в полости организма (полость черепа, плевральную, брюшную, полость перикарда, суставов), является самым трудным для диагностики, так как наличие свежей или измененной крови мы не наблюдаем и должны довольствоваться косвенными признаками кровотечения. Клинически геморрагический шок так же, как и травматический, разделяется на три степени тяжести и больших различий в течении не имеет. Хочется сказать, что больные с геморрагическим шоком при остановленном кровотечении и адекватной терапии хорошо поддаются лечению. Состояние у больных быстро стабилизируется, в отличие от пациентов с травматическим шоком, при котором развивается длительно протекающая травматическая болезнь, приводящая к продолжительной инвалидизации и медленному выздоровлению в течение многих месяцев.

Лечение

Д о г о с п и т а л ь н ы й э т а п

Временная остановка наружного кровотечения. Основным при наружном кровотечении является остановка путем наложения жгута, закрутки на конечность или же путем пальцевого прижатия крупных кровеносных сосудов на промежуток времени 5—6 минут, но лучше всего тампонирование раны и наложение давящей повязки, после чего приступают к инфузионной терапии. При внутреннем кровотечении, особенно в брюшную полость, когда остановить его без хирургического вмешательства невозможно, используют только инфузионную терапию любым коллоидным или кристаллоидным препаратом. Обязателен контроль АД. При инфузии кровезаменителей нельзя превышать подъем систолического АД выше 80 мм рт. ст., иначе дальнейшее повышение АД может вытолкнуть образовавшиеся тромбы и кровотечение возобновится. Если АД остается на низких цифрах или же не определяется, то объем и скорость инфузии увеличивается, при этом лучше использовать 2—3 вены. При остановленном кровотечении требуется быстро доставить пострадавшего в стационар после стабилизации АД на уровне 80 мм рт. ст., а при внутреннем кровотечении необходима быстрая доставка в стационар на фоне высокой скорости инфузии плазмозаменителей (500 мл/мин). На догоспитальном этапе правомерно поставить диагноз необратимого геморрагического шока, если пострадавший умирает, несмотря на эффективный гемостаз и инфузионную терапию.

При шоке II степени — в/в полиглюкин 400 мл или желатиноль 400 мл, или кристаллоидные растворы (р-р Рингера, 0,9% р-р хлорида натрия, ацесоль) — 800 мл.

При шоке III степени — в/в струйно полиглюкин 600—800 мл, кристаллоидные растворы 1200 мл, преднизолон 60—90 мг (1 мг/кг массы тела).

Используют кровоостанавливающие средства: аминокапроновая кислота 5%—100 мл в/в, дицинон или этамзилат 2 мл в/в или в/м, протамин сульфат 5% по 2—5 мл в/в. Необходимо в/в введение преднизолона 30—60 мг (1—2 мл) в/в или же 0,5—1 мг на кг веса.

Г о с п и т а л ь н ы й э т а п

Лечение проводят на фоне оперативных мероприятий по окончательной остановке кровотечения, под контролем АД, ЧСС, ЦВД, диуреза. Контроль показателей гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, коагулограммы (3-х пробирочная проба). При шоке II—III степени контроль показателей центральной гемодинамики по данным интегральной реографии, если шок протекает на фоне имевшейся ранее легочно-сердечной патологии, показана катетеризация легочной артерии с помощью катетера Сван-Ганца.

I СТЕПЕНЬ — (компенсированный шок)— развивается при потере 15-20% ОЦК (700-1300 мл), характеризуется ЧСС до 100 уд. в мин, слабо выраженной (или отсутствующей) гипотонией, ЦВД снижается, кожные покровы бледные, холодные, умеренная олигурия.

1. Инфузионная терапия со скоростью 200 мл/час в объеме, превышающем объем предполагаемой кровопотери в 1,5 раза:

— полиглюкин 400—600 мл, реополиглюкин 100—200 мл;

— раствор Рингера, или раствор Гартмана, или лактасол в объеме до 1000 мл.

2. Оксигенотерапия — по показаниям.

3. Эуфиллин 2,4% р-р 5 мл в/в.

4. Гепарин 5000 ЕД п/к через 6 часов (только после окончательной остановки кровотечения, при отсутствии противопоказаний).

При условии стабилизации АД и ЦВД на нормальных цифрах, диурезе более 50 мл/час переходят на инфузию поляризующей смеси (глюкоза 10% 400 мл, инсулин простой 8 ЕД, калия хлорид 4% 30—40 мл) со скоростью 100 мл/час.

II СТЕПЕНЬ — (декомпенсированный обратимый шок) — развивается при потере 25—45% ОЦК (1300—1800 мл), характеризуется ЧСС в пределах 120—140 уд. в мин., снижением систолического АД до 100 мм рт. ст., олигурия менее 20 мл/час, ЦВД отрицательное, бледные и мраморные кожные покровы, акроцианоз, одышка.

1. Инфузионная терапия — в центральную вену, на фоне мероприятий по окончательной остановке кровотечения, вначале струйно, а после стабилизации артериального давления со скоростью 350 мл/час. Общий объем инфузионной терапии должен составлять 3300—4700 мл:

— полиглюкин 600—800 мл, реополиглюкин 400 мл;

— гемотрансфузия одногруппной крови в объеме до 1000 мл, возможна аутогемотрансфузия;

— раствор Рингера 1000—1500 мл;

— альбумин, плазма — расчетные дозы по дефициту белка плазмы крови;

— бикарбонат натрия 4% — расчетная доза по данным КЩС.

2. Оксигенотерапия по показаниям.

3. Медикаментозная терапия:

— преднизолон 1—2 мг/кг массы тела (60—120 мг) через 4—6 часов — протовопоказан при кровотечениях, связанных с обострением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

— гепарин 5000 ЕД п/к через 6 часов — при отсутствии противопоказаний;

— эуфиллин 2,4% р-р 5 мл в/в через 6 часов;

— дроперидол 0,25% р-р 1-2 мл в/м через 8-10 часов только после ликвидации гиповолемии;

— строфантин или другие сердечные гликозиды — по показаниям.

III СТЕПЕНЬ — (декомпенсированный необратимый шок) — развивается при потере более 50% ОЦК ( 2000 мл и более), характеризуется тахикардией свыше 140 уд. в мин., систолическое АД ниже 60 мм рт. ст. или не определяется, олигоанурия, крайняя бледность кожных покровов, нарушение сознания.

Лечение под контролем артериального давления, пульса, диуреза, лабораторных показателей (гемоглобин, эритроциты, коагулограмма, тромбоциты), интегральная реография тела — в динамике.

1. Инфузионная терапия проводится в 2—3 вены со скоростью не менее 500 мл за 15 мин. Общий объем инфузии должен составлять не менее 5200 мл.

— гемотрансфузия не менее 2000 мл;

— полиглюкин, реополигюкин 1500 мл;

— р-р Рингера не менее 2500 мл;

— альбумин, плазма — расчетные дозы по дефициту белка;

— бикарбонат натрия 4% — расчетные дозы по данным КЩС;

— при явлениях ДВСК-синдрома (см. раздел "ДВСК-синдром").

2. Оксигенотерапия лицевой маской или через носовой катетер. При напряжении кислорода в артериальной крови менее 40 мм рт. ст. на фоне проводимой оксигенотерапии показана ИВЛ.

3. Медикаментозная терапия

— преднизолон 2—4 мг/кг;

— контрикал 50—100 тыс. ЕД или трасилол 100-200 тыс.;

— гепарин 5000 ЕД п/к через 6 часов;

— эуфиллин 2,4% 5 мл в/в через 6 часов;

— лазикс 20 мг в/в;

— дроперидол 0,25% 1—2 мл в/м 2—3 раза в сутки после ликвидации гиповолемии.

При отсутствии эффекта

АД ниже 80 мм рт. ст., ЦВД 0+2 см вод. ст.:

1. Продолжить инфузионную терапию в удвоенном темпе, одновременно с внутривенным введением преднизолона 60 мг, хлористого кальция 20% 10 мл.

Если давление не повышается — убедиться в отсутствии продолжающегося кровотечения! — переход на введение вазопрессоров.

2. Допамин со скоростью 5—7 мкг/кг в мин.

3. При ЧСС более 130 в мин — норадреналин со скоростью 1—2 мкг/кг в мин.

При присоединении сердечной недостаточности — ЦВД более 14 см вод. ст. и артериальном давлении 90 мм рт. ст. и менее:

1. Допамин 5 мкг/кг в мин или добутрекс 5—7 мкг/кг в мин.

2. При ЧСС более 130 в мин — норадреналин со скоростью 1—2 мкг/кг в мин.

При присоединении почечной недостаточности — артериальное и центральное венозное давление на нормальных цифрах, диурез менее 20 мл/час.

1. Продолжить инфузию в прежнем темпе.

2. Одномоментно вводят эуфиллин 2,4% р-р 5 мл, папаверин 2% 4 мл, глюкоза 40% 20 мл.

3. При отсутствии увеличения темпа диуреза вводят лазикс одномоментно из расчета 0,5—1 мг/кг массы тела.

4. При отрицательной реакции на лазикс переход на ограниченный режим гидратации, исключив растворы, содержащие калий.

ШОК КАРДИОГЕННЫЙ

Причины

Состояние, развивающееся при остром инфаркте миокарда. Характеризуется гипотензией и симптомами недостаточности периферического кровообращения. Развивается при выключении из сокращения 40% миокарда.

Клинические признаки и диагностика

1. Интенсивная загрудинная боль давящего или сжимающего характера, продолжительностью свыше 30 мин с иррадиацией в левую руку, левое плечо, правую половину грудной стенки, челюсть, брюшную полость, часто сопровождающаяся выраженной вегетативной реакцией, нарушениями ритма (желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, мерцательная аритмия и др.) с развитием аритмогенного шока: церебральный вариант — внезапная потеря сознания, очаговая неврологическая симптоматика.

ЭКГ — патологический зубец Q, динамика сегмента SТ и зубца Т продолжительностью свыше 24 часов.

2. Систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. У больных с предшествующей артериальной гипертонией — ниже 110 мм рт. ст.

3. Тахикардия более 110 в минуту.

4. Наличие периферических признаков шока (холодная, бледная, влажная кожа, иногда с мраморным рисунком).

5. Отсутствие других причин артериальной гипотонии:

а) применение хинидина, новокаинамида, гипотензивных препаратов;

6) наличие аритмий;

в) нарушения электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, газового состава крови;

г) обезвоживания или брадикардия.

Лечение

1. Купирование болевого синдрома:

фентанил 0,005% — 1 мл в/в больным старше 60 лет и с легочной недостаточностью, всем остальным — 2 мл в/в; или

морфин 1% — 0,3—0,5 мл в/в каждые 5 мин до 1,5 мл; или

оксибутират натрия 10—40 мл в/в за 7-8 мин (50-90 мг/кг).

2. Поднять нижние конечности на 30%.

3. При систолическом АД 75—90 мм рт. ст. вводят допамин 4%—5 мл (200мг) в 400 мл физ. раствора в/в капельно 4—11 кап/мин (2—5 мкг/кг/мин), увеличивая скорость введения на 10 кап/мин (5 мкг/кг/мин) каждые 2—5 минут до скорости 40 кап/мин (20 мкг/кг/мин).

При отсутствии эффекта

Добутамин — 20 мл (250 мг) в 500 мл физ.раствора (500 мкг/мл) в/в капельно со скоростью 5—20 кап/мин (2,5—10 мкг/кг/мин).

При отсутствии эффекта

Норадреналин 0,2%—2 мл (4 мг) 5—20 кап/мин (2—8 мкг/мин) в сочетании с допамином или добутамином.

При отсутствии эффекта (АД менее 70 мм рт. ст.)

Норадреналин 0,2% — 2 мл (4 мг) на 500 мл физ.р-ра в/в капельно со скоростью 5—40 кап/мин (2—16 мкг/мин) до 75 кап/мин (30 мкг/мин).

При отсутствии эффекта

(инфаркт миокарда правого желудочка)

Физиологический раствор 0,9% — 200 мл в/в капельно в течение 10—15 минут.

При отсутствии эффекта

Физ. р-р 0,9% — 200 мл в/в капельно за 10—15 минут повторно.

При отсутствии эффекта

(левожелудочковая дисфункция)

Нитроглицерин 10 мг в 100 мл физ.р-ра в/в капельно со скоростью 2—35 кап/мин (10—200 мкг/мин) или

Нитропруссид натрия 50 мг в 100 мл физ.р-ра в/в капельно со скоростью 3—12 кап/мин (0,1—5 мкг/кг/мин).

При отсутствии эффекта

Добутамин 250 мг со скоростью 5—40 кап/мин (5—20 мкг/кг/мин).

ШОК СЕПТИЧЕСКИЙ (ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННЫЙ)

Септический шок является разновидностью шока, при котором пусковым фактором служит инфекция, приводящая к тяжелым системным расстройствам и нарушению микроциркуляции. Вызывается граммположительными и граммотрицательными микроорганизмами. Летальность очень высока, достигает 60—80% и стоит на первом месте среди других видов шока.

Причины

Чаще всего встречается у женщин после криминального аборта, также бывает при нарушении мочеотделения с развитием восходящего пиелонефрита и сепсиса (при опухолях и аденомах простаты). Менингококковые инфекции, которые развиваются на фоне назофарингита и встречаются у детей с образованием сыпи на конечностях, туловище, а затем на лице. Бывает при токсико-инфекциях (сальмонеллезе), гриппе, дифтерии, чуме и т. д. Реже при остеомиелите, перитоните, холангите, и других хирургических инфекциях.

Клинические признаки

Появление симптомов септического шока зависит, в первую очередь, от быстроты размножения и гибели микробов в кровеносном русле, например, у некоторых больных с менингококковым сепсисом шок развивается через 6—10 часов от начала заболевания и заканчивается летальным исходом спустя 10—15 часов от его начала. Относительно быстро развивается шок у больных с септическим абортом. При других видах сепсиса шок чаще всего развивается на 2—5-й день после проникновения микроорганизмов в кровь. Различают два варианта токсико-инфекционного шока: гипердинамический ("горячий") и гиподинамический ("холодный"). Гипердинамический ("горячий") вариант начинается с бурной гипертермической реакции с ознобом, гиперемией кожи, мышечными болями. Возбуждение, бред, судороги наблюдаются почти всегда. Учащается дыхание, возникает тахикардия, нередко возникают рвота и понос. Этот вариант нередко просматривается, т. к. бывает довольно кратковременным (иногда менее получаса) и может переходить в гиподинамический. Гиподинамический ("холодный") вариант шока характеризуется бледно-цианотичной окраской кожи, холодной на ощупь, коллаптоидным снижением АД, уменьшением количества мочи, а затем полным ее отсутствием. Нередко возникают необъяснимые на первый взгляд кровотечения, желтушная окраска кожных покровов, кожные кровоизлияния различной формы и величины. Больные апатичны, сонливы, быстро впадают в кому. Дыхание становится затрудненным, появляется резкая одышка. Смерть может наступить в течение нескольких часов от начала этого периода.

Лечение

Д о г о с п и т а л ь н ы й э т а п

Обязательна оксигенотерапия, при возможности лучше производить интубацию трахеи и ИВЛ. Преднизолон 90 мг в/в.

Инфузионная терапия (гемодез или реополиглюкин или желатиноль в/в 400 мл).

При отсутствии эффекта

Преднизолон 10-12 мг/кг или же 300-900 мг в 200-300 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно.

Усилить инфузионную терапию с использованием допамина 4% — 5 мл на 200 мл физиологического р-ра в/в.

Быстрая доставка в стационар на фоне инфузионной терапии в реанимационное отделение.

Г о с п и т а л ь н ы й э т а п

1. Интенсивное лечение в условиях реанимационного отделения. Обязательна интубация трахеи с ИВЛ, катетеризация центральных вен и мочевого пузыря.

2. Решение вопроса об источниках сепсиса и возможного хирургического лечения. При наличии источника и возможности его оперативного удаления — интенсивная терапия с целью стабилизации функций организма в течение нескольких часов и затем оперативное лечение. При возникновении осложнений (например, кровотечение) или же отсутствии эффекта от интенсивной терапии — экстренное оперативное лечение.

3. Антибиотики широкого спектра действия, при возможности с ускоренными методами определения чувствительности к антибиотикам, но начинают обычно с эмпирической терапии у взрослых в следующем сочетании:

а) цефалоспорины 3 поколения (цефтазидим 2 г 3 раза в сутки в/в или цефамандол 2 г каждые 4 часа или цефтриаксон 1 г 4 раза или азактам 2 г 4 раза или тиенам 1 г 4 раза в сутки в/в).

б) аминогликозиды (гентамицин по 80 мг — 3 раза, бруламицин по 1 мл 3 раза в день в/в).

В некоторых случаях добавляют к лечению:

в) метронидозол 0,5 г (100 мл) каждые 8 часов со скоростью 5 мл/мин.

4. Инфузионная терапия включает солевые растворы (физиологический р-р, лактасол, ацессоль, р-р Рингера, 5—10% р-р глюкозы), количество которых зависит от ЦВД, ОЦК, почасового диуреза, гематокрита и т.д. Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, низкомолекулярный желатиноль) используют для улучшения реологических свойств крови.

Общий объем инфузий не менее 3-х литров.

5. Одноразово в/в большие дозы глюкокортикоидов (гидрокортизон 50—100 мг/кг, преднизолон 10—20 мг/кг, дексаметазон 2— 5 мг/кг) в 200—300 мл 5% р-ра глюкозы в/в.

6. При обнаружении признаков гиперкоагуляции и умеренной гипофибриногенемии — гепарин (5—15 тыс. ед. в сутки в/в).

7. Альбумин, протеин, свежезамороженная плазма. Эффективен противостафилококковый гамма-глобулин и гипериммунная плазма.

8. Трасилол (40—60 тыс. ед.), аминокапроновая кислота (5—10 г).

9. Устранение нарушений КЩС.

10. Восстановление электролитного баланса.

11. Экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, ксеноперфузия).